病例

张先生今年67岁,于18年前诊断为“2型糖尿病”,空腹血糖在10.0～12.0mmol/L之间。1年前因服药后返酸、腹部不适,停用口服降糖药,使用胰岛素治疗,血糖仍控制不佳。1个月前,右足在一次交通事故中擦伤,继之红肿破溃,在当地医院就诊。经降糖、抗感染、局部换药治疗1个月,右下肢红肿减轻,创面未见好转,右足第2、3趾远端2/3部分干枯坏死,近端1/3呈暗紫色;第3、4趾跟部向足背近端有直径2厘米的破溃面。到多个医院就诊,医生都建议截肢处理。

解读

近年来,糖尿病肢端坏疽发病率的上升,已引起国内外众多学者的关注,成为内分泌科、创面研究及整形科、骨科、血管外科和介入治疗科、糖尿病教育领域多学科协作的课题。笔者从内科医师角度总结经验,采取“六环”法治疗糖尿病足,环环相扣,达到治愈糖尿病足、最大限度降低截肢率和最大限度保存患者足部功能的目的,已治愈糖尿病肢端坏疽400余例,极大地降低了截肢率。张先生通过临床检查、评估后接受了治疗,如愿以偿地保住了自己的腿。现将治疗经验介绍如下:

“第一环”:改善微循环

针对糖尿病足肢端缺血、微循环障碍的病理改变,重新恢复足部循环是贯穿糖尿病足治疗全过程的重要一环。重新恢复足部循环的方法,从内科医师角度可以给予微循环改善剂和血管扩张剂改善循环和高压氧治疗等。

“第二环”:抗感染

糖尿病足坏疽急性感染期临床感染表现为红、肿、温度升高、痛、功能障碍。在糖尿病足坏疽急性感染期,强力抗感染是阻止病情发展的关键措施。理想的抗生素应具有高度抗病原菌的活性,在感染部位能达到有效浓度,毒副作用小且不易导致耐药菌株的出现。坚持对糖尿病足感染的病原菌及耐药性进行监测,可以为糖尿病足感染防治提供依据。

“第三环”:治疗局部坏疽

①对于糖尿病肢端坏疽患者(湿性、混合性和干性合并感染的)采用“一消、二减、三清除”的方法:首先消炎,使局部的红肿消退、局限;然后在局部波动处,张力最大、低位处切开减压、减张;再清除隔膜,充分引流脓液。同时分次清除坏死的组织。②延期切除缝合:于感染完全控制,肉芽组织红润后进行,包括伤口的再次清创和进一步骨切除,然后闭合伤口。③在清创的基础上,局部湿敷硫酸阿托品促进肉芽组织生长、红润、丰满,为上皮组织生长和植皮创造良好基础。④择期行部分前足骨切除术。

“第四环”:良好的血糖控制

对于重症坏疽或重度感染足要停用口服降糖药,接受胰岛素治疗。同时注意糖尿病足坏疽急性感染期存在胰岛素抵抗,胰岛素用量较大,感染控制后胰岛素要尽快逐渐减量,避免低血糖发生。

“第五环”:营养神经

感觉神经和自主神经病变在糖尿病足发生和发展中起着重要作用。因此,临床上在控制血糖的同时,应积极治疗糖尿病神经病变。在改善循环的同时,可以使用辅酶型维生素B12(甲钴铵等)和抗氧化剂(α-硫辛酸)等。

“第六环”:支持及对症治疗

在治疗坏疽的同时,应采取积极纠酮、纠酸、纠正电解质紊乱;抗心衰及抗肺部感染治疗;糖尿病肢端坏疽患者由于大面积组织坏死,造成贫血、低蛋白频发,要及时补充人血白蛋白、血浆、悬浮红细胞等,支持疗法及对症治疗方法可以改善患者全身状况,为坏疽治疗奠定基础。