异中求同:试验结论的共同点是什么?

“大型随机对照试验设置的初衷都是为了反映真实的情况,但是任何设计都必然存在一定的设计、选样偏倚。某个随机对照试验的结果,更多的是对受试者人群得出结论,因此,几个大型随机对照试验的结论之间出现差异甚至矛盾,也是情理之中的事,并不能简单地认为一项试验结论可以推翻另一项试验结论,或者决定什么结论是正确无误的。”苏本利博士针对这一差异表示,“对于临床医师来说,应该做到‘兼听则明’,充分了解各种结论的来龙去脉,在使用的过程中加入自己的理解和判断,而不能对所有的结论‘来者不拒’,统统视为真理和最高准绳。”

对患者来说,需要特别注意的是,统计结论不适用于个体,因此千万不要拿某个结论在自己身上生搬硬套,怀疑治疗的正确性,甚至擅自更改方案和方法。要始终牢记,作为独一无二的个人,需要针对性极强的个体化治疗,冯凭教授特别强调。

这两项研究结论的一个共同点是:它们都没能证实,对高危2型糖尿病患者来说,如果采用强化血糖治疗的方法严格控制血糖,就可以减少心血管疾病的发生率和死亡率。对高危患者来说,强化血糖控制的益处是有限的,不可能在短时间内创造奇迹,而之前,它可能被寄予了过高的期望。对这部分患者来说,接受降糖治疗刚开始的缓慢的适应过程是非常必要且重要的。陆菊明教授认为,过激的治疗方式会增加疾病的不稳定性。因此在实际操作中,一定要注意降血糖的幅度不要过猛,速度不要过快等。不管什么样的患者,都一律将血糖降下来的做法是不能提倡的。

冯凭教授说,这也给大家一个提示,并不是无论什么样的患者,在任何情况下,严格快速的降糖治疗都是“有百利而无一害”的;要想通过强化血糖控制显着降低心血管疾病发生的危险性,可能需要在早期情况比较好的时候就开始,而不能“临时抱佛脚”。

强化血糖控制是否一无是处?

有媒体从ACCORD和ADVANCE的结论推导出“强化血糖控制没有意义”的结论。有的患者甚至认为,以后没必要控制血糖,可以放开饮食了。真的是这样吗?接受本刊采访的几位专家一致认为,糖尿病患者必须要控制血糖,这是毋庸置疑的。冯凭教授认为,考虑到不同的患者群和不同的实际需求,“精细降糖、安全达标”的强化治疗策略仍然有非常积极的意义。

虽然这次在ADA上公布的结论,不能证明强化血糖控制可以显着减少2型糖尿病患者的心血管疾病的发生率和/或死亡率,但多项随机对照试验证实,强化血糖治疗可以显着减少糖尿病慢性微血管并发症,包括糖尿病肾病,糖尿病视网膜病变和糖尿病周围神经病变等。最近的ADVANCE试验数据表明,强化血糖治疗将肾脏疾病的风险降低了20%,将发展为蛋白尿的风险降低了30%。

即使是ACCORD试验也显示,强化血糖控制组中,非致死性心血管事件的发生率确实有所下降。这些都说明,2型糖尿病患者仍然可以从严格控制血糖中受益。但对于整体情况较差的老年2型糖尿病患者,控制血糖则不能太激进。

结论凸显个体化治疗的重要性

ACCORD又一次给我们强调了个体化治疗的重要性,对于病程长、年龄大、已出现心血管并发症的2型糖尿病患者来说,设定一个良好的个体化治疗方案显得尤为重要。那么,应该如何在医生的帮助下,给自己设定一个适合于自己的个体化治疗方案?苏本利博士认为应该从以下三个方面考虑:

整体健康的评估:过去是什么情况,现在是什么情况,疾病发生了哪些变化,有没有患上影响生存寿命的疾病?

在这里,“预期寿命”是一个很重要的参考值。对年轻的、体质较好的、病程较短的患者来说,血糖控制可相对严格,使可能发生的并发症尽可能推迟或者使其不发生,使其能够在较长时间里过正常人的生活。在治疗过程中,即使偶尔发生低血糖,一般来说也比持续高血糖的预后要好。

对老年患者来说,血糖控制则可以相对宽松点,由于老年人家庭关注度下降,对低血糖的感知能力差,一旦发生严重低血糖,后果将非常严重,甚至可能导致死亡。因此冯凭教授认为,对有些老年糖尿病患者来说,餐后血糖控制在10.0mmol/L以内,空腹血糖控制在8.0mmol/L以内,糖化血红蛋白在7%左右,就已经很好了。对身患癌症的糖尿病患者来说,血糖控制则可以放得更宽。

生活习惯的评估:大多数2型糖尿病也可以认为是一种生活方式的疾病,医生充分了解患者的生活细节,包括吃喝玩乐等各种喜好,在此基础上进行合理指导,使患者有一个良好的、正确的生活方式,再配合药物治疗,可以得到一个更好的结果。ACCORD和ADVANCE均未就此问题进行探讨。

有专家甚至提出,良好的生活方式对血糖的影响可能比单纯使用药物控制血糖更有实际意义,对健康更有利。事实上,单纯依靠药物控制血糖,是懒人的治疗方法,而不是科学的治疗方法。

家庭负担的评估:对于所有的患者来说,治疗的安全性是最重要的。对于不同的患者人群,治疗方式会存在一定差异。目前临床可供选择使用的药物非常多,先进的治疗理念、方法也很多,但最好的不一定是最适合自己的。中国糖尿病患者逐年增加,其中不少患者家庭经济一般,甚至有患者根本不享受医保。由于糖尿病目前被认为是终身性疾病,需要长年服用药物,因此沉重的经济负担就成为很多人不得不考虑的问题。一些患者因此选择不完全治疗,甚至放弃治疗,还有人选择结束自己的生命。

其实,在保证一部分条件好的患者使用“高、新、特”药物治疗的同时,条件相对较差的患者也可以选择到合适的药物。比如便宜的动物胰岛素、优降糖等,对于一部分患者来说,它们也可以用来控制病情,延续生命。

重新思考:我们该如何对待糖尿病?

各种方法,各种理念,各种药品……我们在应接不暇之余,也许需要暂停下来反思一个最传统的问题:我们为什么要治疗糖尿病?如果糖尿病不会对我们的生活造成任何影响,我们根本不会这么积极地采取治疗的方式。大多数人一开始就知道糖尿病不可能被治愈,那么接受治疗,更多的是希望尽量减少致残致死的并发症,保持和健康人差不多的生活质量、工作能力和生存寿命。如果因为治疗,使患者承担了过大的经济负担,给身体和精神都造成很大的伤害和痛苦,加重了疾病造成的损伤,降低了生活质量,甚至缩短寿命,这大概是所有的患者都不能接受的。这样的治疗已经偏离了治疗的本意,是没有意义的。

另外,不惜一切代价达到正常人的参考数值,对糖尿病患者来说是否必须呢?患者可以得到多少好处,需要付出多少代价?目前还没有人可以给出肯定的回答。有人说,很多患者不是病死的,而是吓死的。这话虽然不免偏颇,但对于老年糖尿病患者来说,过度强化治疗,使情绪始终处于紧张应激状态,确实对于患者生存质量的提高并无太多好处。所以,在治疗糖尿病的时候,无论是医生还是患者,都应该好好思考这样的问题,制定出最适合患者的治疗方案,而不要一味地追着生化指标跑。毕竟,人不是单纯地依靠各种指标活着的。

糖尿病不仅仅是血糖高,它可能包含了身体的一系列代谢紊乱,高血糖只是其中一个表现。那么,我们需要考虑的就不仅仅是血糖的问题。单纯地控制血糖,治疗的效果也是有限的。冯凭教授强调,目前被视为“金标准”的糖化血红蛋白,也应该客观对待,治疗和评价不能仅仅盯着这一个数值看。糖化血红蛋白值反映的是血糖在3个月内的一个均值,而现在有越来越多的证据显示,血糖具体的波动情况可能是更应该被关注的。同时,也要重视糖尿病患者的整体情况,充分考虑患者的病理、生理状况,除了血糖也要参照别的指标,在降糖治疗的同时也要注意减轻体重、控制血压、调节血脂、降低血液粘稠度等。一般认为,综合治疗比单纯地控制血糖收到的效果会更明显。

让我们再一次温习“五架马车”,这是由中国学者提出并得到广泛认可的治疗糖尿病的方法,包括:①教育和心理治疗:让糖尿病患者真正懂得糖尿病,正确对待和处理糖尿病;②饮食治疗:科学合理的饮食奠定治疗的基础;③运动治疗:长期适量的体育锻炼能协助保持血糖水平的正常和身体其他部分功能良好;④药物治疗:在饮食及运动治疗的同时,适当选用口服降糖药或胰岛素,并根据病情需要,选择降压、调脂的药物;⑤监测病情:定期看病,定期检查血、尿,监测血糖和尿蛋白情况,定期做心电图及眼底检查,对病情有一个全面的了解和掌握,可以对治疗起到有效的指导作用。让人遗憾的是,临床治疗的实际情况是医生和患者往往过分依赖药物,而忽视了真正落实健康的生活方式,患者教育也存在不足。事实上,单靠医生一个群体的力量是没有办法做到面面俱到的,而这种局限又会反过来影响药物治疗的效果。在医生时间和精力有限的情况下,患者的自觉和自我约束将发挥很重要的作用。

期待进一步的观察结果

糖尿病目前被认为是一种终身性疾病,由于影响微血管病变的因素相对比较单一,因此在较短时间内就可以看到明显的效果;但影响大血管病变的因素相对复杂,试图通过简单激进的治疗方法短时间内获得显着的收益,现在看起来不太可能,时间越长越可能显示出差别来。无论是ACCORD还是ADVANCE,3.5年和5年的平均试验观察时间相对于可能的病程来说还是太短。

已有的试验观察发现,在强化治疗的初期,确实会出现加重神经病变、增加视网膜病变出血可能性的情况,但这些都是非致死性的,因此强化血糖治疗被坚持了下来。人们经过长时间观察后发现,强化血糖治疗确实会有利于相关并发症的控制。值得注意的是,之前糖尿病控制与并发症试验(DCCT)在观察研究中,并没有发现强化血糖治疗可以减少心血管事件的发生率和死亡率,但后续的糖尿病控制与并发症的流行病学(EDIC)研究则显示,6年的胰岛素强化治疗有助于减少心脑血管疾病的发生风险。因此,也许就像一句中国的老话所说,“不是不报时候未到”。我们因此期待更长期的观察研究。

在接下来的两年时间里,人们将陆续看到这两项试验的最终分析结果;也期待8～10年甚至15年或者更长时间后,强化血糖治疗的效果。