解放军四零四医院内分泌科主任医师/李长玉

数月前的一天上午,笔者刚走进诊室,有一位病人就推门走了进来,还没等笔者落座,他就迫不及待地诉说:“我注射动物胰岛素已经1个多月了,血糖控制很好,但从用药第5天开始,注射10分钟后打针部位就出现‘风疙瘩’,而且还伴明显的瘙痒,约30分钟后,皮下结节出现疼痛;3小时后,以前注射过胰岛素的部位也相继出现风团、瘙痒、皮下硬结。晚餐后尤为明显,持续约8～10小时后自行消退。”鉴于该病人对动物胰岛素过敏,笔者嘱他改服美吡达、拜唐苹等降糖药,服药后经常监测血糖,空腹血糖均大于10.0mmol/L,但局部皮损消失。口服药治疗2个月后由于血糖居高不下,逐改用诺和灵30R,第一次注射16单位,2小时后又出现皮肤奇痒,出红疹,口腔黏膜水肿,喘气困难,一天后才消失。第二次注射又出现同样情况……

由于该患者使用人胰岛素后的过敏反应越来越严重,笔者经过简单的脱敏治疗后,最终推荐他使用免疫源性更低的长效人胰岛素类似物“来得时”(甘精胰岛素),注射后未再出现过敏反应。

病例分析

胰岛素常见的不良反应是低血糖、胰岛素性水肿和体重增加。而引起过敏反应者并不多见,特别是使用人胰岛素治疗的患者。

根据这位患者的情况,可以认定是胰岛素引起的过敏反应(变态反应)。随着使用胰岛素病人的增多,胰岛素的不良反应也开始显现,而过敏反应只是不良反应中很少见的一种。其过敏的原因是胰岛素注入人体后,机体的免疫系统会对其发生免疫反应,这种反应与个体差异和免疫功能强弱有关,绝大部分病人对胰岛素无不良反应,极少数病人注射胰岛素后会出现发热、皮痒、浮肿、哮喘等,我们把这种现象称为过敏反应。

过敏反应的种类及其治疗方法如下:

1.局部反应  注射部位出现红肿、瘙痒、水泡、硬结,常在注射后2～12小时发生,持续2小时后会逐渐消退。

治疗:①注入胰岛素要深一些,应达到皮下组织。②经常变换注射部位。③注射部位热(湿)敷。④应用抗过敏药。

2.全身反应  表现为面部和口腔黏膜水肿、呼吸困难、哮喘,重者可发生休克,多发生在停用胰岛素数月后又恢复使用胰岛素的病人。

治疗方法有两种:①紧急脱敏,将正规胰岛素溶于生理盐水中,稀释到0.1毫升含胰岛素0.001单位时作脱敏试验用。稀释方法:抽正规胰岛素4单位,加入生理盐水400毫升中,此时每毫升含胰岛素0.001单位,开始皮下注射,每次0.1毫升,含胰岛素0.0001单位,若无不良反应,以后每隔15～30分钟加倍注射一次,直到需要量。如有休克,立即皮下注射肾上腺素0.25～1.0毫克,并给予皮质醇100～300毫克溶于500毫升盐水中静滴。②非紧急脱敏:用上述脱敏液从0.001单位开始,如无反应,每4小时皮下注射一次,第一日4次,每次加倍(即0.001,0.002,0.004,0.008单位);第二日4次,剂量从0.02单位开始,每次加倍(即0.02,0.04,0.08,0.16单位);以后依此法递增至需要剂量。脱敏后不宜中途停用胰岛素,以免以后再用胰岛素时又发生过敏反应。

胰岛素过敏反应产生的机制目前并不完全清楚,一般认为可能与胰岛素制剂中的污染物、延迟剂或胰岛素本身引起的免疫应答有关。动物胰岛素由于含有杂质蛋白,过敏反应较人胰岛素多见。可能与胰岛素本身或制剂中的杂质蛋白有关,由于人胰岛素的杂质蛋白含量极低,故后者引起过敏反应可能性小。

为了避免胰岛素过敏反应,国外有文献认为人胰岛素类似物(如来得时)的免疫源性较人胰岛素更低,更适合人胰岛素过敏的患者使用。