诊断：从诊断过晚到越来越早

过去人们认为胖不是病，同时由于生活水平较低，肥胖的发生率也较低。加之人们的保健意识不强、医疗保健措施的不完善，也很少定期体格检查，所以肥胖及相关的并发症发现得比较晚。随着人们生活水平的提高，生活方式的改变，特别是饮食结构的变化，肥胖的发病率呈逐年上升趋势且发病年龄趋于年轻化，已成为全球性公共卫生问题之一。世界卫生组织(WHO)已于1999年正式宣布肥胖是一种疾病，并规定：超重为体重指数（BMI）BMI≥25，肥胖为BMI≥30。肥胖已成为全球性的流行病，我国城市有10%～15%左右的发病率。肥胖相关疾病如高血压、代谢综合征、糖尿病和冠心病的发病率也随之增加，其中2型糖尿病中80%的患者伴有超重或肥胖。因此，肥胖是人类健康长寿的大敌。

疾病的发生和发展是经过健康、亚健康、亚临床疾病、临床疾病等不同阶段。亚临床疾病是指无明显临床症状和体征，但已出现某些实验室结果，包括功能上的或形态学上的结果异常，是临床疾病的预测因子或器官损伤的危险因素。肥胖即属于亚健康状态，随着肥胖的进一步发展，相继出现无症状的血脂异常、高胰岛素血症、糖耐量异常、高血压、高尿酸等，再进一步发展出现上述疾病的临床症状。过去往往是在糖尿病病情较重、体重明显减轻、血糖异常升高时才会被诊断，而且有50%的新诊断糖尿病已患有并发症。目前科学研究发现，肥胖及相关的肥胖型糖尿病发现得越早，治疗越及时，预后越好。因此，肥胖者应每年进行空腹血糖和餐后血糖的筛查，以早期发现。所以肥胖患者必须尽早诊断并积极干预，才能还你一个健康的体魄。

生活：从痛苦绝望到快乐减重

过去当患者一旦诊断为糖尿病就觉得五雷轰顶，不管疾病到了何种程度都不愿意积极治疗。诚然，糖尿病的药物治疗是给患者带来一定的经济负担，但并不是所有类型的糖尿病都首选药物治疗。对肥胖型2型糖尿病患者，我们要高度重视饮食、运动在减重治疗中的作用。

★限制饮食：导致人肥胖的原因主要是多吃少动。因此，要减肥应反其道而行之，即少吃多动，使人体内摄入的热量少于消耗的热量。但多数减肥者都不能坚持采取这种最简便、最有效的方法,尤其是不能忍受饥饿。研究发现，一个人若想养成一种好的行为习惯或者克服一种坏的行为习惯，至少需要3周的时间。也就是说，减肥时患者出现的饥饿感是暂时的，只要坚持3周的时间就会逐渐适应这种习惯,进而达到减肥的目的。我们所说的限制饮食，不是不吃饱，而是要平衡膳食，就是用正常的饮食量来取代过剩的饮食量，吃七分饱即可。患者在减肥的开始几天，因为每餐吃得少，没有饱食的感觉，常会出现饥饿感。这饥饿的感觉,正是患者的身体为了保持血糖的平衡,将体内储存的脂肪分解成氨基酸，再在肝脏中合成肝糖原的过程。此过程叫糖原异生，它既是患者在减肥的过程中最难熬的时刻，也是决定患者减肥成败的关键时刻。

★坚持运动：运动可加速人体内热量的消耗，提高胰岛素的敏感性，其治疗糖尿病的效果有时甚至胜过降糖药。有报告称，年纪较轻的肥胖型糖尿病患者若在发病的初期通过运动减肥使体重达标，将有50%的人得到康复。糖尿病患者运动的频率以每分钟步行100步为宜。若在饭后步行30分钟,可消耗掉其刚刚摄入的糖和脂肪所产生的一半热量,并可使其血糖降低1～2毫摩尔/升。若患者饭后步行60分钟,则可消耗掉其刚刚摄入身体热量中70%的脂肪和30%的糖所产生的热量,其降糖效果会更加明显。因此，糖尿病患者若想减肥，每天最少应运动60分钟以上。最简单的运动方法是爬楼梯，每天可爬3次6层楼梯,这样能消耗热量约200卡。

★减肥药：饥饿感明显或由食欲亢进导致的肥胖患者，可适当地服用减肥药，但儿童和怀孕的糖尿病患者则不宜服用减肥药。目前临床上比较安全有效的减肥药有：①赛尼克：此药为胰脂酶抑制剂，是糖尿病患者首选的减肥药，患者服用该药后会使肠道中1/3脂肪的消化和吸收得到抑制，而且还有降糖、降脂、降压的作用。服用该药的方法是：每次服120毫克，每日服3次。②西布曲明：此药为中枢神经减肥药，可增加患者的饱食感，适宜于不能坚持运动和控制饮食困难的糖尿病患者服用。服用该药的方法是：每次服10毫克，每日服1～3次。③二甲双胍：此药可抑制患者对糖的吸收，有降糖、降脂、增强胰岛素敏感性的作用。

★对于伴有糖尿病、高脂血症、高血压、关节炎的肥胖者，当其BMI大于40时，可进行手术治疗。目前治疗肥胖的手术方法主要有回肠旁路手术、胆胰转道术、胃旁路术、胃成形术以及胃捆扎术等。

治疗：从狂轰滥炸到精确打击

由于现代媒体的发展，其带来的正负效应一并出现，大量治疗糖尿病的药物在进行电视直销，患者也尝尽了苦头，钱花了，病却没好。这就更加说明了相信科学与正规治疗的重要性。

上面我们也谈到，肥胖是肥胖型糖尿病的罪魁祸首，肥胖导致脂肪细胞代谢紊乱，产生一系列脂肪因子和炎症因子，同时这些因子作用于胰岛素受体，导致受体功能减弱，从而引起或加重胰岛素抵抗和胰岛β细胞功能损害，启动或促进2型糖尿病进程。肥胖病程越长、BMI越高，2型糖尿病发病风险越高。

在临床实践中，我们发现肥胖型糖尿病在治疗中面临着四大难题：一是在治疗过程中体重不断增加，特别是使用胰岛素的病人，体重增加部分抵消了控制血糖的益处；二是胰岛素分泌细胞逐渐衰退，细胞数量越来越少；三是食欲难控，饥饿感难忍，生活质量差；四是在治疗时经常发生低血糖，导致心脑血管意外事件的发生。这些难题主要归因于治疗没有精确打击糖尿病的病因。现今发现肥胖型糖尿病的病因主要是缺少一种肠道激素（简称GLP-1），当补充了这种激素，不仅能使肥胖型糖尿病平稳降糖，更重要的是控制难忍的饥饿感，没有低血糖、降低体重、降血脂、降血压，同时保护了胰岛素分泌细胞的正常功能，在GLP-1的精确打击下，肥胖型糖尿病的病因就土崩瓦解，困扰他们的四大难题就迎刃而解了。

定性：从不治之症到部分治愈

糖尿病是继肿瘤、心血管疾病之后跃居世界第三大非传染性死亡原因的疾病。所以一旦确诊为糖尿病，患者的心理压力是可想而知的，同时很多患者由于医学知识的匮乏、经济的负担等因素，产生对疾病的恐惧心理，认为糖尿病是不治之症。但是医学是不断向前发展的，各种新的治疗手段、新的理念不断出现，糖尿病也不是不可战胜的，尤其是肥胖型糖尿病。近年来国外研究者通过对肥胖症患者接受减肥手术后的长期随访发现，该类术式不仅可致明显体重减轻、并保持很长时间，而且可以缓解及减轻并发症，特别是2型糖尿病。外科手术治疗后可以使80%～100%的肥胖型糖尿病患者的血糖、胰岛素、糖化血红蛋白长期处于正常水平，还可以恢复患者对胰岛素的敏感性，减少有害的脂肪因子分泌，改善胰岛细胞功能，阻止糖耐量异常发展为糖尿病。术后肥胖型糖尿病的死亡率较对照组下降了92%，并且极大地减少了肥胖及相关并发症的治疗费用。

Nguyen等研究发现，肥胖型糖尿病患者胃旁路术后1个月药物费用较术前减少了69%；术后3个月65%的患者可以停用降糖药；术后12个月81%的患者可以停药。Potteiger等研究了51个肥胖型糖尿病的患者，发现在胃旁路术前平均每月用药（1.12±1.15）种，术后为（0.12±0.48）种；术前平均每月治疗糖尿病的费用为（136.9±206.6）美元，术后平均为（26.6±107.1）美元，平均每月节省了约109美元。

时代在发展、科学在进步、认识需变迁。实现治愈肥胖型糖尿病的梦想已是指日可待。

（作者均为上海长海医院内分泌科医生，邹大进为中华医学会糖尿病分会副主任委员、长海医院内分泌科主任、教授）