■案情介绍　　病历涂改医院无法举证 
    患者孙某因患结节性甲状腺肿入住北京某医院接受治疗。手术前，院方告知孙某手术具有咽喉神经损伤、声音嘶哑等风险，孙某知晓后表示同意手术并签了字。医院顺利地为孙某施行了甲状腺次全切除手术。 
    孙某出院后不久出现了声音嘶哑、说话吃力等不适，回到医院复诊，检查为左侧声带麻痹。科室查阅孙某的住院病历，发现手术记录简单且术后记录为“无声音嘶哑”，便对手术记录进行了完善，同时将“无声音嘶哑”改为“有声音嘶哑”。过了两个多月，孙某又被检查出乙肝抗体阳性，而手术前孙某的肝功检查结果正常。对术后出现的不良后果，孙某认为医院存在医疗过失，将其告上法庭，要求赔偿损失。 
    一审法院委托医学会对本案进行医疗事故鉴定。医学会确认医方有违规修改病历的事实，由于病历不真实，无法判定是否属于医疗事故。法院又委托进行司法鉴定，其结论为“由于乙肝病毒传播存在多种途径，医院的病历中未见有输血记录，故不能肯定其与医院的手术及治疗有关”；“孙某左侧声带麻痹，但没有构音障碍，不存在残疾”。 
    在庭审中，孙某提出鉴定结论是依据虚假病历作出的，不能作为证据使用。被告医院辩称，甲状腺次全切除术后存在咽喉神经水肿和声音嘶哑是客观风险。医院术后将不真实的“无声音嘶哑”记录改为真实的“有声音嘶哑”是事实，但不影响鉴定的客观性。 
    一审法院经审理，认为医院修改病历对医疗损害的因果关系认定造成影响，法院依法作出医院赔偿5000元的判决。 
    孙某与被告医院均不服一审判决，遂上诉至二审法院。孙某要求医院提供原始病历重新进行鉴定。医院则坚持一审鉴定结论是根据双方提供的病历，并且指定医院对孙某进行体检而得出的。孙某的声音嘶哑是目前医学技术水平不可避免的客观现象，与病历修改无关。 
    二审法院委托原司法鉴定机构对本案进行复查。其结果为：由于病历缺乏真实性，无法客观评价医院的医疗行为，难以进行医疗过失及因果关系的鉴定；孙某左侧声带麻痹的诊断成立，由于发音基本正常，不构成伤残；其感染乙肝病毒的原因，鉴于病历有缺陷及感染途径复杂，无法进行判定。 
    二审法院审理认为，由于被告医院涂改了病历，使医疗行为是否存在过错及因果关系无法判定，医院应承担举证不利的后果。考虑医院的行为已受到卫生主管部门的通报批评，当事医生也受到了行政警告处分，法院依法作出被告医院赔偿孙某两万元的二审判决。 

    ■法官说法　　嘉宾：北京市第二中级人民法院白松 
    正确认识病历在诉讼中的作用 
    此案是典型的因涂改病历使医疗机构举证不能而败诉的例子。病历是医疗纠纷诉讼及鉴定的重要证据，病历涂改使其丧失真实性，导致鉴定机构无法进行客观的专业判断。由于被告医院无法证明医疗行为与患者的损害后果之间没有因果关系，按照举证倒置原则，就必须承担损害责任。 
    目前，在许多医疗纠纷诉讼案件中，病历的真实性和完整性是医患争论的焦点。患方多认为医疗机构有擅自伪造、篡改病历的行为，或者认为病历有缺页现象。而医疗机构对此不予认可，有的虽承认病历有涂改，但认为不影响病历的实质内容。由于医学会及司法鉴定机构要求法院在委托鉴定时，双方当事人必须对病历的真实性、完整性没有异议，双方的争议使法院经常面临无法启动鉴定程序的尴尬。 
    按照《证据规定》第7条的规定，“在法律没有具体规定，依本规定及其他司法解释无法确定举证责任承担时，人民法院可以根据公平原则和诚实信用原则，综合当事人举证能力等因素确定举证责任的承担”。这是法院确定举证责任分配的依据，也就是说，法院在分配举证责任时，是以举证能力为基础的，并实现公平与诚实信用的原则。如果当事人对病历的真实性、完整性有异议的，法院须组织双方当事人举证、质证，必要时进行文件检验，确认后再委托医疗鉴定。对于病历确有涂改，但当事人主张涂改不影响病历实质内容的，应由当事人对其主张承担举证责任。如果一方当事人对对方保存或控制的病历的完整性提出合理质疑的，应由保存或控制病历的一方承担举证责任。 
    需要提醒注意的是，我国的法律法规对证据持有者规定了严格的义务。如《医疗事故处理条例》及《执业医师法》中，都明确规定严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺病历资料。医疗机构及其工作人员违反此规定的，不仅应承担行政责任乃至刑事责任，还要在诉讼中承担证据法上的责任，即承担举证不能的不利后果。 
    由此看，病历资料不但是鉴定的依据，也对法官进行举证责任分配有重要的影响。所以，医疗机构应高度重视规范制作及保管病历。发生争议后，医疗机构应保持原始证据的完整性和真实性，对患者要求封存的病历及医疗器具及时封存。对患方提出的疑问尽可能给予认真解释，缓解矛盾。对法院或鉴定机构，应提供完整真实的病历材料。 
    当然，如发生患者保存的门诊病历遗失或拒绝提供以及患者抢夺医院保存的病历等情况，致使医疗机构举证困难，法院应按《证据规则》第7条确定的公平和诚实信用原则，重新分配举证责任。 

    ■链接资料　　医疗纠纷诉讼中常见的病历问题 
    1.病历书写不完整，检验材料不齐全。 
    2.病历材料人为涂改问题突出。 
    3.病历记载明显错误，如患者姓名、检查治疗或出入院时间书写错误。 
    4.病历没有按要求由专人书写或签字，如整个护理记录为同一人笔迹。 
    5.应该封存的器材没有封存。 
    6.该留存在病历中的仪器及器材的标识，如起搏器等，没有及时留存。 
    7.输血单及相关手续不全。