第八节   透析疗法

血液透析疗法

    【 适应证 】

    1．急性肾功能衰竭：

    （1）少尿或无尿2～3天。

    （2）BUN＞28.6mmol/L，Scr＞530.4umol/L，BUN升高每日大于9mmol/L。

    （3）血清钾＞6.5mmol/L。

    （4）有明显的尿毒症症状。

    （5）有严重的水钠潴留引起的脑水肿，肺水肿。

    （6）难以纠正的代谢性酸中毒，CO₂CP＜15mmol/L。

    （7）误型输血致血中游离血红蛋白＞0.8g/L。

    2．慢性肾功能衰竭：

    （1）尿毒症病人经非透析疗法失败者。

    （2）BuN＞28.6mmol/L。

    （3）Scr＞530.4umol/L。

    （4）Ccr接近10ml/min，常用的几种Ccr的计算方法如下：

        1）Ccr = 24小时尿肌酐(mg)/血浆肌酐浓度(mg/dl)×70

        2）Ccr = ( 140 - 年龄 )×体重(kg)/72×血肌酐(mg/dl)

        3）Ccr = [ 98 - 0.9 ( 年龄 – 20 ) ]/血肌酐(mg/dl)

           女性病人均再乘以0.85

    （5）血清钾＞6.5mmol/L。

    （6）较严重的代谢性酸中毒，HCO₃^-＜6.74mmol/L(即血CO₂CP＜15mmol/L)。

    （7）有明显的水钠潴留或出现神经系统合并症。

    3．急性中毒：在常规急救治疗的同时，争取在16小时内作透析。

    （1）醇类、抗抑郁药类、止痛药类、金属无机盐类。

    （2）其他水溶性及与蛋白结合少的药物或药典注明的药物。

    4．戒毒：海洛英类药物依赖治疗。

    5．其它：各种原因所致的严重的水、电解质紊乱，其他治疗不能控制者。

    【 紧急透析指征 】

    1．血钾＞7mmol/L。

    2．CO_２CP＜15mmol/L；血PH＜7.25。

    3．血BUN＞54mmol/L(150mg/dl)，血Cr＞884umol/L (10mg/dl)。

    4．严重水潴留引起急性肺水肿。

    5．尿毒症性脑病。

    6．尿毒症性心包炎。

    7．尿毒症引起的消化道出血。

    8．药物不能控制的严重高血压。

    【 慢性肾功能衰竭的透析时机 】

    1．一般情况下，Ccr为10ml/min、Scr为707umol/L(8mg/dl)时即开始透析。

    2．糖尿病患者Scr 530umol/L(6mg/dl)左右开始透析。

    3．已出现心包炎、出血倾向、感染、精神症状或神经系统病变者，即使Ccr未达到10ml/min, 应尽早透析。

    4．其它情况：高血压、动脉硬化等肾功能恶化较快的疾病，如计划作肾移植，应早期透析；而狼疮性肾炎，多囊肾，慢性肾盂肾炎，梗阻性肾病等疾病，血肌酐即使达884umol/L(10mg/ dl)，如无明显症状，可有1～2年的时间观察和保守治疗。

    【 相对禁忌证 】

    1．休克或低血压，收缩压＜10.7kpa。

    2．严重高血压，收缩压＞26.7kpa。

    3．严重出血倾向。

    4．严重感染，如败血症。

    5．严重心律失常。

    6．严重心功能不全或心脏病。

    7．晚期癌肿或极度衰弱病人。

    8．未控制的严重糖尿病。

    9．脑出血或心包出血。

    【 透析方式的选择 】

    下列病人一般选择腹膜透析，而不是血液透析：

    1．婴儿和很小的儿童。

    2．伴有严重的心血管疾病，估计不能耐受血液透析者。

    3．难以建立血管通道的患者(如有糖尿病患者)。

    4．希望进行家庭透析，且又没有合适的陪伴者的患者。

    5．现正出血或有严重的出血倾向者。

    【 血液透析操作规程 】

    1．血管通路的选择。

    2．血液透析器及血路管道的准备。

    3．透析病人的准备：称体重，测T、P、BP、R并记录。

    4．透析开始及透析过程观察：开始透析后即测BP、P、R并记录，登记机器各读数及开始时间。其后每小时测生命体征并记录一次，病情危重者每15～30分钟一次。

    【 常见并发症 】

    空气栓塞、凝血、发热、低血压、高血压、心律失常、硬水综合征、失衡综合征。