间皮瘤是一种致命性肿瘤，通常起源于胸膜且和石棉暴露相关。全球以英国和澳大利亚的恶性胸膜间皮瘤发病率最高，然而发展中国家石棉的不规范使用可能导致该病在全球范围内流行。

自从 Wagner 和他的同事描述了一系列该病患者后的 50 年间很多治愈性治疗的研究均以失败而告终。随机对照试验表明唯有抗叶酸药物改善患者生存。

在很多医学中心通过使用一系列技术开展根治性外科切除恶性胸膜间皮瘤，且仍在继续中。胸膜外全肺切除（EPP）切除全肺及胸膜，患侧膈肌，心包和壁层胸膜。该侵入性操作术后的并发症发生率和死亡率高。扩大的胸膜切除术切除相同的结构但保留肺组织，然而壁层胸膜切除仅仅通过切除壁层胸膜去除肿瘤。

由于在这类患者中很难开展随机对照试验所以国际上对恶性胸膜间皮瘤外科治疗存在争议。支持者认为剥夺患者接受外科手术的资格是不仁道的，而反对者则认为患者不应该接受获益证据不明的高风险手术。

最近完成的两项外科手术治疗恶性胸膜间皮瘤的里程碑性试验具有很大意义。来自澳大利亚的 Y C Gary Lee 教授对其进行了评论，文章发表在近期的 Lancet 杂志上。

Robert Rintoul 及其同事报道的 MesoVATS 试验，比较电视辅助胸腔镜部分胸膜切除术（VAT-PP）和间皮瘤常用的姑息性治疗滑石粉胸膜固定术。怀疑为恶性胸膜间皮瘤的患者（n=196）随机分配，仅对最终证实为该病的患者（n=175）进行分析。

VAT-PP 在主要研究终点 12 个月（52% vs 57%）和 6 个月（78% vs 80%）与滑石粉胸膜固定术相比均无生存获益。VAT-PP 与患者住院时间明显延长相关（7 天 vs 3 天），同时 VAT-PP 组患者术后 2 天后的漏气发生率较滑石粉胸膜固定组多。VAT-PP 组呼吸、心脏和其他外科并发症的发生率较滑石粉胸膜固定组高。

第二个数据结果存在争议，VAT-PP 组没有可信的姑息治疗获益。使用三个中的两个生活质量表 (European Organisation for Research and Treatment of Cancer QLQ-C30 and QLQ-LC13) 评估发现没有差异。第三个 EuroQol EQ-5D 表明 VAT-PP 组在研究的四个时间点中的两个存在获益。

然而，患者接受来回步行试验的亚组分析表明滑石粉胸膜固定组的表现更好。该试验设计排除了 VAT-PP 治疗恶性胸腔积液的姑息性治疗价值的意义评估。只有放射学表明存在或不存在积液时予以记录，缺乏呼吸短促或后续胸腔引流的数据。

MesoVATS 试验提供了重要的证据阻止常规安排手术治疗的恶性胸膜间皮瘤接受手术治疗。该研究和已发表的 MARS(间皮瘤和根治性手术) 试验一起解读时可以提供很深的见解。

MARS 试验中 50 例恶性胸膜间皮瘤患者随机分配为 EPP 组和非外科手术组。调整年龄、性别、组织学分型和分期后 EPP 与患者更差预后相关，EPP 组较非手术组中位生存时间缩短 5 个月。

无论最常用的 EPP 还是最新的 VAT-PP 侵入性外科切除多未能给恶性胸膜间皮瘤患者带来生存获益。手术过程越具侵袭性，产生并发症更多，对临床的预后更不利。

为何外科手术不起作用？恶性胸膜间皮瘤的生物学行为与其他可从外科手术中获益的实性肿瘤不同。该肿瘤通常由多个病灶组成可以通过组织学进行区分（如上皮样 vs 肉瘤样），且喜欢沿胸膜播散，侵犯深层组织，完全外科切除是不可能的。

在尸检人群，通常在其他浆膜腔和远处器官检测到肿瘤，微小的病灶可能是疾病的早期表现。该疾病特点可能可以解释为何局部外科清除肿瘤并不影响患者的生存，为何远处复发是 EPP 治疗失败的主要原因。

即使外科手术的支持者也认为不能治愈。设计 MesoVATS 试验希望 VAT-PP 通过减瘤手术提供生存获益和缓解症状。然而，没有证据显示减瘤手术对恶性胸膜间皮瘤有效。缺乏有效的化疗药物作为减瘤手术的后续和补充治疗或许可以解释为何外科手术缺乏临床获益。

重要的是在许多肿瘤中外科手术切除不能改善预后（如淋巴瘤）。侵入性胸部外科手术用于很多疾病直到有新的治疗进展（如胸廓成形加膈神经切除治结核）或临床试验数据证实其缺乏临床获益。

鉴于此，对于患不治之症的患者（如恶性胸膜间皮瘤）临床医生应以给予无害的治疗建议为原则。面对无有效治疗方案的终末期疾病，患者和临床医生通常会选择未经证实的治疗方法，因为他们认为不会损伤什么。然而，恶性胸膜间皮瘤外科手术的发展经验表明并非如此。

许多患恶性胸膜间皮瘤的患者接受了各种形式的侵入性外科手术，存在选择性偏倚。祝贺 MesoVATS 试验的研究者，由于他们的努力提供了外科手术切除治疗恶性胸膜间皮瘤缺乏生存获益的证据。希望他们的发现可以使患者避免接受不必要的外科手术。未来外科切除恶性胸膜间皮瘤应作为试验且需要严格的、高质量的临床试验。