脑出血是急性脑血管疾病中常见病之一，其病程可分为急性期、恢复期及后遗症期。急性期指发病后的3周内，此期脑组织受到破坏、水肿严重、脑功能紊乱，机体处于应激状态，死亡率高。恢复期和后遗症期主要是功能的恢复过程。因此，急性期的治疗极其重要。急性期的治疗主要包括现场急救处理、内科治疗和手术治疗。

    现场急救处理

    预诊护士必须及时接待病人，快速反应，准确分诊，尽快将病人送到诊室。对昏迷病人须保持呼吸道通畅，可头歪向一侧，或侧卧位，头部抬高20°，给予吸氧并及时清除口腔和呼吸道分泌物，对呼衰病人必要时行气管切开给予人工通气。接诊医师简明扼要询问病史，做较全面体检，对血压过高、脑疝危象、抽搐者给予及时处理；病历及时完成，各种检查妥善安排，尽量减少不必要的搬动。对危重病人及时开通静脉。对暂时无法收住院的危重病人，留置抢救室或诊室内抢救治疗，并做好交接班。对濒死无法抢救的病人，在向家属交代病情的同时，给予人道主义处理。

    内科治疗

    急性期内科治疗原则是制止继续出血和防止再出血，减轻和控制脑水肿，预防和治疗各种并发症，维持生命体征。治疗的主要目的是挽救病人生命，降低残废率，防止复发。

   （1）一般治疗：

    ①绝对卧床休息，一经确诊尽量避免搬动：起病24小时内原则上以就地抢救为宜，尤其对昏迷较重、有脑疝形成者更要注意。并使病人保持安静，如烦躁不安，可用安定类药物，但剂量不宜太大，以免影响意识水平的观察，禁用抑制呼吸的吗啡类药物。

    ②保持呼吸道通畅，防止并发症：对意识不清的病人应及时清除口腔和鼻腔的分泌物或呕吐物，头偏向一侧，或侧卧位，头部抬高20°，及时吸氧，保持呼吸道通畅。如病人通气功能欠佳或氧分压减低，应及时气管插管或行气管切开术，充分给氧。有尿潴留者，应保留导尿，定时膀胱冲洗，防止泌尿系统感染。对昏迷病人要定时翻身，保护皮肤和眼睛，防止褥疮及角膜溃疡。

    ③保持水、电解质平衡及营养支持：急性期最初24～48小时应予禁食，并适当静脉输液，每日控制在1500～2000ml。48小时后，如果意识好转，且吞咽无障碍者可试进流质，少量多餐，否则应下胃管鼻饲维持营养；并及时进行血钾、钠、氯及二氧化碳结合力的检查，以供维持或纠正水、电解质平衡的参考。

    ④保持功能体位，防止肢体畸形：卧位上肢应处于轻度外展，肘轻曲，肩胛处、前臂和手用枕头支托，掌心向上，使前臂保持旋后位，防止肩胛骨后撤。下肢骨盆、臀部用枕头支托，防止下肢外旋和骨盆后坠，下肢肌张力高的病人，应采取侧卧位；患侧卧位时，患侧肩部向前伸，肘伸展，掌心向上，如手指屈曲，肌张力高，大拇指与其他四指用布卷或纸卷隔开。下肢稍屈曲，脚掌与下腿尽量保持垂直；健侧卧位时，患侧上肢下垫一枕头，上肢伸直，掌心向下，手腕略微抬起。

   （2）特殊治疗：

    ①急性期高血压的处理：脑出血后一般血压都高,这是因为颅内压增高是为了保证脑组织供血的代偿性反应,当颅内压下降,血压也下降,因此,一般不需要给降压药物。但是，如血压大于200mmHg时，血压越高，脑血流量越下降，此时应该用降压药物。早期降低过高的血压，是防止进一步出血的关键。脑出血急性期血压高，可首先脱水降颅压，脱水后血压仍过高，应给予降血压治疗。如果不了解病前的血压，可把血压维持在160/100mmHg左右，这样的血压可保证脑的灌流，如果过高会增加脑水肿和再出血的危险，如果过低又可引起脑供血不足。在使用降压药物时，应使血压较缓慢地下降，避免血压下降过快、过低。一般认为，应选用作用温和、不影响颅内压的药物。

    ②控制脑水肿、降低颅内压：脑出血后颅内压立即升高，由于血液的刺激、血肿对周围脑组织的压迫，脑出血后很快发生脑水肿，3～7天达高峰。因此降低颅内压、控制脑水肿是治疗脑出血的重要措施，应立即快速使用脱水剂。病情比较平稳的患者可用甘油果糖，250～500毫升，日2次静点，或10%复方甘油500毫升日1～2次静点。速尿也常用，但降颅压作用较小，一般20～40毫克，日3～4次静注。脱水治疗时要注意水、电解质平衡。1～3毫升的极小量出血完全可以不用脱水治疗。

    ③激素的应用：激素对脑水肿的防治作用仍有争论,多数人认为在脑出血后的急性期应用激素更易诱发应激性溃疡、降低免疫功能，并且一旦出现肺部等感染，不利于病情的控制；多数病人有糖尿病或应激性血糖增高，故近年来多不主张脑出血病人应用激素。但也有人认为早期给予激素治疗，对缓解脑水肿、保护脑细胞也有一定效果。常用的激素制剂有地塞米松和甲基泼尼松龙等。

    ④止血药物的应用：前已叙述，多数高血压脑出血的血肿是血管破裂后一次形成，持续出血或再出血的病人只占3%～10%。对大部分病人来说，使用止血药物实际上收效不大。因此，除有出血倾向的病人和并发消化道出血的病人可适当应用止血药物外，多数病人不必常规使用止血药。

    ⑤脑保护剂的应用与低温疗法：脑出血后，出血灶周边的脑组织受压迫，导致血液循环障碍，继发脑水肿、脑缺血；如血液破入脑室或蛛网膜下腔还可引起脑血管痉挛；另外，颅内压增高，可引起全脑受损，因此有必要给予脑保护治疗。常用的药物有：尼莫地平、维生素E、维生素C。甘露醇也有清除自由基的作用，地塞米松有稳定细胞膜、清除自由基、保护脑细胞的作用。低温可以降低细胞的代谢率，抑制脑单胺和兴奋性氨基酸递质的合成和释放，对损伤的脑组织有确切的保护作用。但是要真正达到大脑深部的低温很难做到，目前常用的头枕冰袋、冰帽可起到一定的作用。冬眠疗法配合使用冰毯、冰帽可使全身的体温下降至35℃，起到脑保护的作用，但影响意识状态，不利于疾病病情的观察，可根据具体情况，权衡利弊，酌情使用。

    作者：孙树杰