妊娠期妇女

乙肝抗病毒药物的妊娠分级：

拉米夫定（LAM）、阿德福韦（ADV)、恩替卡韦（ETV）：C 级

替比夫定（LdT）、替诺福韦（TgDF）：B 级

1.育龄妇女怀孕前有治疗适应症患者

应尽量在孕前应用干扰素（ IFN ）或核苷类似物 （NAs）治疗，以期在孕前 6 个月完成治疗（慢性乙型肝炎防治指南）。干扰素治疗有固定疗程，可选用 IFN-a，但治疗期间需避孕（2015 版亚太肝病研究学会慢乙肝防治指南 )。

2.妊娠期抗病毒药物选择

对于妊娠期间需进行抗病毒治疗的慢性乙肝（CHB ）患者，可以选用 替诺福韦（TDF）或替比夫定（ LdT）抗病毒治疗（中国）。TDF 因有更多试验数据而被多个指南列为一线推荐。

3.妊娠期抗病毒治疗减少垂直传播风险

免疫耐受期妊娠患者血清 HBeAg 和 HBV-DNA 高载量是母婴传播的高危因素之一，研究提示抗病毒治疗可显著降低 HBV 母婴传播的发生率。未接受抗病毒治疗的怀孕妇女若 HBV DNA 载量 >2*10^6 IU/ml（慢性乙型肝炎防治指南）、>10^6~10^7 IU/ml (2015 版亚太肝病研究学会慢乙肝防治指南、欧洲肝病研究学会慢乙肝处理临床实践指南)、>2*10^5 IU/ml (2015 年美国肝病研究学会指南：慢性乙型肝炎的治疗)，在与患者充分沟通、知情同意的基础上，可于妊娠第 24~28 周（慢性乙型肝炎防治指南）或 28~32 周（2015 版亚太肝病研究学会慢乙肝防治指南, 2015 年美国肝病研究学会指南：慢性乙型肝炎的治疗 ) 或最后三个月（欧洲肝病研究学会慢乙肝处理临床实践指南 ) 开始给予抗病毒治疗。可选用 LdT，TDF, 或 LAM。可于产后~3 个月停药，并加强随访和监测。WHO 指南则因目前积累证据不足，不建议为预防母婴传播而进行常规抗病毒治疗。

4.抗病毒治疗中意外妊娠

中国指南对于应用 IFN-α抗病毒治疗期间意外妊娠的患者，建议终止妊娠 。其他指南仅提示将 IFN 和 NAs 妊娠 C 级药物改为 NAs 妊娠 B 级药物，未提终止妊娠。但因 IFN 有抑制增殖作用，因此在 IFN 治疗期间应采取避孕措施（2015 版亚太肝病研究学会慢乙肝防治指南 )。

5.男性患者抗病毒药物的生殖毒性

应用 IFN-α治疗的男性患者，应在停药后 6 个月方可考虑生育。应用 NAs 抗病毒治疗的男性患者，目前尚无证据表明 NAs 治疗对精子的不良影响，患者经充分沟通的情况后可考虑生育（慢性乙型肝炎防治指南）。

哺乳期妇女

1.未抗病毒治疗的哺乳期妇女

虽然可在母乳中检测到 HBsAg，但只要新生儿接受了正规的免疫预防，无哺乳禁忌症。

2.采用 NAs 抗病毒治疗的哺乳期妇女

NAs 的哺乳级别尚未确定，对新生儿影响不详，多个指南意见尚未统一。APASL 不建议服用药物期间哺乳。WHO 则无明文禁止。

儿童患者（<18 岁）

儿童 HBV 感染者常处于免疫耐受期，通常不考虑抗病毒治疗。对于肝功能异常者，需长时间谨慎观察以判断有无自发血清学转换。对于进展期肝病或肝硬化患儿，应及时抗病毒治疗，但需考虑长期治疗的安全性和耐药问题。（慢性乙型肝炎防治指南）

1.药物选择

各个指南药物适应人群略有不同

慢性乙型肝炎防治指南：普通 IFN-α（2~17 岁）、LAM（2~17 岁）、ETV（2~17 岁），ADV（12~17 岁）和 TDF（12~17 岁）。2~11 岁可选用 IFN-α或 ETV 治疗，12~17 岁可选用 IFN-α、ETV 或 TDF 治疗。

APASL: 普通 IFN-α >12 个月、 LAM>3 岁, ADV 或 TDF >12 岁,ETV>16 岁。因有确切疗程，首先推荐 IFN-α应用于 HBeAg(+) 患儿。

AASLD: IFN-α-2b  >1 岁、LAM >2 岁、  ETV >2 岁、ADV>12 岁、TDF>12 岁。

WHO: 对于有抗病毒指征的 >12 岁的儿童慢性乙肝患者，推荐 TDF 或 ETV，2~11 岁推荐 ETV。

2.推荐剂量

IFN-α儿童患者的推荐剂量为每周 3 次，每次 3~6MU/m2。

NAs 药物

LAM: 3 mg/kg qd   最高剂量：100 mg qd

其他：

肾功能不全患者

1.药物选择

对于已经存在肾脏疾患及高危风险的 CHB 患者，应尽可能避免应用 ADV 或 TDF。有研究提示，LdT 可能具有改善 GFR 的作用对于存在肾损害风险的 CHB 患者，推荐使用 LdT 或 ETV 治疗。IFN-α可用于肾功能不全者（WHO)，但不能用于移植患者（APASL)。TDF 未推荐于 Ccr<10 ml/min 未透析患者 (WHO)。

部分药物根据肾功能调整推荐剂量

应用化疗和免疫抑制剂人群

所有因其他疾病而接受化疗、免疫抑制剂治疗的患者，在起始治疗前都应常规筛查 HBsAg、抗 -HBc 和 HBV DNA，并评估接受免疫抑制剂的风险程度。

免疫抑制药物引起 HBV 再激活的风险分级：    

推荐

慢性乙型肝炎防治指南：

HBsAg（+） 或 HBsAg（-）/ 抗 HBc（+）

— 高 / 中风险免疫抑制剂：预防性抗病毒，至少维持至结束免疫抑制剂治疗后 6 个月 (对使用 B 淋巴细胞活性抑制剂患者至少为 12 个月)

— 低风险免疫抑制剂：不建议常规使用预防性抗病毒治疗。

抗 Hbs（+）/ 抗 HBc（+）

高、中危类免疫抑制剂：密切监测 HBV 血清学标志物和 HBV DNA

APASL：

HBsAg（+）

接受抗病毒治疗，疗程持续至结束化疗或免疫抑制剂治疗后 12 月。

HBsAg（-）/ 抗 HBc（+）

密切检测 HBV DNA 水平。

EASL：HBVDNA 水平较高的患者或者需长期反复接受免疫抑制剂治疗的患者，建议使用强效低耐的核苷类似物治疗。

对于使用利妥昔单抗治疗血液系统恶性肿瘤的患者，若 HBsAg（-）/ 抗 HBc（+），且抗 HBs（-），无法定期监测 HBV DNA 水平，建议使用拉米夫定预防性抗病毒治疗。

对于骨髓移植或干细胞移植的患者，只要抗 HBc（+），供者的肝脏移植后，建议终生预防性抗病毒治疗。

肝移植人群

1.NAs

尽早使用抑制 HBV 作用强且耐药发生率低的核苷（酸） 类似物治疗，以获得尽可能低的病毒载量，防止移植肝再感染；

需要终身应用抗病毒药物。

APASL：移植前使用 ETV 或 TDF 降低 HBV DNA 水平至不可测

2.HBIG

慢性乙型肝炎防治指南：

—移植肝 HBV 再感染低风险患者 （移植前 HBVDNA 不可测）：

无需使用 HBIG。

— 移植肝 HBV 再感染高风险患者 （移植前 HBVDNA 可测，HBV 耐药患者，合并感染 HIV、HDV，移植前肝癌患者，依从性差的患者）：

术中无肝期给予 HBIG，移植后主要抗病毒方案为 NAs 联合低剂量 HBIG

APASL：高风险患者无肝期 10000IU  IV；然后 600-1000IU  IM/IV qd*7 days; 接着 600-1000IU IV/IM qw*3 weeks; 随后每月使用，疗程为 1 年，定期检测 HBsAb 水平，保持 1 年内 HbsAb>100mIU/ml，1 年后可停止使用。