(一)发病原因

　　1.内因 为人体内在因素使脂肪代谢紊乱而致肥胖

　　(1)遗传因素

　　流行病学调查表明：单纯性肥胖者中有些有家庭发病倾向父母双方都肥胖他们所生子女中患单纯性肥胖者比父母双方体重正常者所生子女高5～8倍Vanllallie对1333名出生于1965～1970年期间的儿童进行了纵向调查也发现父母一方有肥胖, 其所生子女随着年龄的增长他们的超出正常的比值(odd ratio)也随之增加1～2岁肥胖儿童到成人早期肥胖为1.33～5岁肥胖者为4.76～9岁肥胖者为8.810～14岁者22.315～17岁为17.5

　　(2)神经精神因素

　　已知人类与多种动物的下丘脑中存在着两对与摄食行为有关的神经核一对为腹对侧核(VMH)又称饱中枢;另一对为腹外侧核(LHA)又称饥中枢饱中枢兴奋时有饱感而拒食破坏时则食欲大增;饥中枢兴奋时食欲旺盛破坏时则厌食拒食二者相互调节相互制约在生理条件下处于动态平衡状态使食欲调节于正常范围而维持正常体重当下丘脑发生病变时不论属炎症的后遗症(如脑膜炎脑炎后)创伤肿瘤及其他病理变化时如腹内侧核破坏则腹外侧核功能相对亢进而贪食无厌引起肥胖反之当腹外侧核破坏则腹内侧核功能相对亢进而厌食引起消瘦另外该区与更高级神经组织有着密切的解剖联系后者对摄食中枢也可进行一定程度的调控下丘脑处血脑屏障作用相对薄弱这一解剖上的特点使血液中多种生物活性因子易于向该处移行从而对摄食行为产生影响这些因子包括：葡萄糖游离脂肪酸去甲肾上腺素多巴胺5-羟色胺胰岛素等此外精神因素常影响食欲食饵中枢的功能受制于精神状态当精神过度紧张而交感神经兴奋或肾上腺素能神经受刺激时(尤其是α受体占优势)食欲受抑制;当迷走神经兴奋而胰岛素分泌增多时食欲常亢进腹内侧核为交感神经中枢腹外侧核为副交感神经中枢二者在本症发病机理中起重要作用

　　(3)高胰岛素血症

　　近年来高胰岛素血症在肥胖发病中的作用引人注目肥胖常与高胰岛素血症并存但一般认为系高胰岛素血症引起肥胖高胰岛素血症性肥胖者的胰岛素释放量约为正常人的3倍

　　胰岛素有显著的促进脂肪蓄积作用有人认为胰岛素可作为总体脂量的一个指标并在一定意义上可作为肥胖的监测因子更有人认为血浆胰岛素浓度与总体脂量呈显著的正相关

　　(4)褐色脂肪组织异常

　　褐色脂肪组织是近几年来才被发现的一种脂肪组织与主要分布于皮下及内脏周围的白色脂肪组织相对应褐色脂肪组织分布范围有限仅分布于肩胛间颈背部腋窝部纵隔及肾周围其组织外观呈浅褐色细胞体积变化相对较小

　　白色脂肪组织是一种贮能形式机体将过剩的能量以中性脂肪形式贮藏于间机体需能时脂肪细胞内中性脂肪水解动用白色脂肪细胞体积随释能和贮能变化较大

　　褐色脂肪组织在功能上是一种产热器官即当机体摄食或受寒冷刺激时褐色脂肪细胞内脂肪燃烧从而决定机体的能量代谢水平以上两种情况分别称之谓摄食诱导产热和寒冷诱导产热

　　当然此特殊蛋白质的功能又受多种因素的影响由此可见褐色脂肪组织这一产热组织直接参与体内热量的总调节将体内多余热量向体外散发使机体能量代谢趋于平衡

　　5.其他

　　进食过多可通过对小肠的刺激产生过多的肠抑胃肽(GIP)GIP刺激胰岛β细胞释放胰岛素在垂体功能低下特别是生长激素减少促性腺及促甲状腺激素减少引起的性腺甲状腺功能低下可发生特殊类型的肥胖症可能与脂肪动员减少合成相对增多有关临床上肥胖以女性为多特别是经产妇或经绝期或口服女性避孕药者易发生提示雌激素与脂肪合成代谢有关肾上腺皮质功能亢进时皮质醇分泌增多促进糖原异生血糖增高刺激胰岛素分泌增多于是脂肪合成增多而皮质醇促进脂肪分解

　　2.外因 以饮食过多而活动过少为主

　　当日进食热卡超过消耗所需的能量时除以肝肌糖原的形式储藏外几乎完全转化为脂肪储藏于全身脂库中其中主要为甘油三酯由于糖原储量有限故脂肪为人体热能的主要贮藏形式如经常性摄入过多的中性脂肪及糖类则使脂肪合成加快成为肥胖症的外因往往在活动过少的情况下如停止体育锻炼减轻体力劳动或疾病恢复期卧床休息产后休养等出现肥胖

　　总之单纯性肥胖的病因尚不明了可能是包括遗传和环境因素在内的多种因素相互作用的结果但不管病因为何单纯性肥胖的发生肯定是摄入的能量大于消耗的能量

　　单纯性肥胖可引起许多不良的代谢紊乱和疾病如高脂血症糖耐量异常高胰岛素血症高尿酸血症肥胖者中下述疾病：高血压冠心病中风动脉粥样硬化2型糖尿病胆结石及慢性胆囊炎痛风骨关节病子宫内膜癌绝经后乳癌胆囊癌男性结肠癌直肠癌和前列腺癌发病率均升高呼吸系统可发生肺通气减低综合征心肺功能不全综合征(Pickwickian综合征)和睡眠呼吸暂停综合征严重者可导致缺氧发绀和高碳酸血症

　　(二)发病机制

　　肥胖症的内因为人体内在因素使脂肪代谢紊乱而致肥胖其发病机制与遗传因素神经精神因素高胰岛素血症褐色脂肪组织异常等有关

　　1.遗传因素 普通型单纯性肥胖症可能属多基因遗传性疾病遗传在其发病中起着一个易发的作用父母体重均正常者其子女肥胖的几率约10%双亲中一方为肥胖其子女肥胖率约为50%;双亲中双方均为肥胖其子女肥胖率上升至80%同卵孪生儿同患肥胖的几率接近100%但未能确定其遗传方式而肥胖者收养的子女则无如此高的患病率故不能单纯用生活习惯等后天性因素加以解释

　　瘦素(leptin)又称脂肪抑制素是体内肥胖基因(ob gene)所编码的蛋白质是由脂肪细胞所合成和分泌的一种激素瘦素和增食欲素(orexin)的改变参与了肥胖的发病过程它们是主要作用于下丘脑的两种作用截然相反的多肽瘦素使食欲下降耗能增加而减肥增食欲素刺激进食行为导致肥胖生理情况下当摄食增多脂肪贮存增加时瘦素分泌增加通过下丘脑使机体出现一系列反应如食欲下降耗能增加交感神经兴奋性增加使脂肪分解增加合成减少使体重增加不多而当机体处于饥饿时瘦素分泌减少也通过下丘脑出现一系列保护性反应如食欲增加耗能减少体温降低同时增食欲素分泌增加刺激进食行为以维持体重不致减轻太多在人类肥胖中仅约5%可能存在有ob基因的合成异常这部分患者表现为瘦素绝对缺乏余95%肥胖者主要异常为内源性瘦素抵抗瘦素受体及受体后障碍致使瘦素分泌呈继发性升高此点有些类同于2型糖尿病

　　2.神经精神因素 人类与多种动物的下丘脑中存在着两对与摄食行为有关的神经核一对为腹内侧核又称饱中枢;另一对为腹外侧核又称饥中枢饱中枢兴奋时有饱感而拒食破坏时则食欲大增;饥中枢兴奋时食欲旺盛破坏时则厌食拒食二者相互调节相互制约在生理条件下处于动态平衡状态使食欲调节于正常范围而维持正常体重当脑膜炎脑炎后遗症创伤肿瘤及其他病理变化时下丘脑发生病变如腹内侧核破坏则腹外侧核功能相对亢进而贪食无厌引起肥胖反之当腹外侧核破坏则腹内侧核功能相对亢进而畏食引起消瘦另外该区与更高级神经组织有着密切的解剖联系后者对摄食中枢也可进行一定程度的调控下丘脑处血脑屏障作用相对薄弱这一解剖上的特点使血液中多种生物活性因子易于向该处移行从而对摄食行为产生影响这些因子包括：葡萄糖游离脂肪酸去甲肾上腺素多巴胺5-羟色胺胰岛素等此外精神因素常影响食欲食饵中枢的功能受制于精神状态当精神过度紧张而交感神经兴奋或肾上腺素能神经受刺激时(尤其是α受体占优势)食欲受抑制;当迷走神经兴奋而胰岛素分泌增多时食欲常亢进

　　3.内分泌系统改变 肥胖症患者血浆胰岛素水平偏高葡萄糖负荷刺激后分泌胰岛素水平亦偏高提示高胰岛素血症可引起多食造成肥胖高胰岛素血症性肥胖者的胰岛素释放量约为正常人的3倍胰岛素有显著的促进脂肪蓄积作用其促进体脂增加的作用是通过以下环节起作用的：

　　(1)促进葡萄糖进入细胞内进而合成中性脂肪

　　(2)抑制脂肪细胞中的脂肪动用应该指出部分肥胖者并不存在着高胰岛素血症推测肥胖的病因是多方面的

　　Facchinetti等在13名肥胖儿童中检查发现血浆β内啡肽水平升高且不能被地塞米松抑制据此推论肥胖儿童的β内啡肽不受促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)的控制而鸦片类拮抗药纳洛酮可使多食现象消失肥胖者对胰岛素抵抗而导致高胰岛素血症而高胰岛素血症可使胰岛素受体降调节而增加胰岛素抵抗从而形成恶性循环胰岛素分泌增多可刺激摄食增多同时抑制脂肪分解因此引起体内脂肪堆积

　　4.褐色脂肪组织异常 褐色脂肪组织主要分布于肩胛间颈背部腋窝部纵隔及肾周围外观呈浅褐色细胞体积变化相对较小褐色脂肪组织在功能上是一种产热器官而β3肾上腺素能受体主要在褐色脂肪表达通过其生热作用和促进脂肪分解作用参与能量平衡和脂肪储存的调节研究发现β3肾上腺素能受体基因突变其在褐色脂肪的表达障碍生热作用和促脂肪分解作用明显减弱脂肪储存增加导致肥胖

　　5.其他 进食过多可通过对小肠的刺激产生过多的肠抑胃肽(GIP)GIP刺激胰岛β细胞释放胰岛素在垂体功能低下特别是生长激素减少促性腺及促甲状腺激素减少引起的性腺甲状腺功能低下时可发生特殊类型的肥胖症可能与脂肪动员减少合成相对增多有关肾上腺皮质功能亢进时皮质醇分泌增多促进糖原异生血糖增高刺激胰岛素分泌增多于是脂肪合成增多而皮质醇促进脂肪分解由于全身不同部位的脂肪组织对皮质醇和胰岛素的敏感性可能不同四肢对皮质醇的动员脂肪作用较面颈部和躯干部敏感而对胰岛素的脂肪合成较不敏感使四肢的脂肪组织动员分解而再沉积于躯干部从而形成典型的向心性肥胖性腺功能低下时不论是女性绝经期后男性类无睾或无睾症患者均有肥胖表现可能与脂肪代谢紊乱有关总之激素是调节脂肪代谢的重要因素尤其是三酰甘油的合成和动员分解均由激素通过对酶的调节而决定其增减动向