（四）后遗症期的康复治疗

脑卒中后遗症期间是指脑损害导致的功能障碍经过各种治疗其受损的功能在相当长的时间内不会有明显的改善，此时为进入后遗症期，临床上多在发病后1~2年。导致脑卒中后遗症的主要原因有颅脑损伤严重、未及时进行早期规范的康复治疗，治疗方法或功能训练指导不合理而产生误用综合征、危险因素（高血压、高血糖、高血脂）控制不理想致原发病加重或再发等。脑卒中常见的后遗症主要表现为患侧上肢运动控制能力差和手功能障碍、失语、构音障碍，面瘫、吞咽困难、偏瘫步态、患足下垂行走困难，两便失禁、血管性痴呆等。

本期的康复治疗应加强残存和已有的功能，即代偿性功能训练，以适应日常生活的需要，同时注意防止异常肌张力和挛缩的进一步加重。避免失用综合症、骨质疏松和其他并发症的发生，帮助患者下床活动和适当的户外活动，注意多与患者交流和必要的心理疏导，激发其主动参与的意识。

（一）急性期康复治疗

脑卒中急性期的康复治疗一般是在神经内科常规治疗（包括原发病治疗，并发症治疗，控制血压、血糖、血脂等治疗）的基础上，患者病情稳定48小时后开始进行，相当于Brunnstrom分期的1~2期本期康复治疗的目的是预防可能出现的压疮、关节肿胀、下肢深静脉血栓形成、泌尿系和呼吸道的感染等。同时，配合患侧各种感觉刺激和心理疏导，以及相关的康复治疗如吞咽功能训练，发音器官运动训练、呼吸功能训练等，有助于脑卒中患者受损功能的改善。

1.体位与肢体的摆放  在急性期，多数脑卒中患侧肢体主动活动不能或很弱，肌张力低。因此正确的体位与肢体摆放尤为重要。正确体位可以抗痉挛、防关节脱位、挛缩，促分离运动的出现。为增加患侧的感觉刺激，多主张患侧卧位，患侧卧位有利于患侧肢体整体伸展，可以控制痉挛的发生，又不影响健侧的正常使用。此时头部要自然舒适，患侧上肢尽量前伸，将患肩拉出，避免其不受压和后缩；肘关节伸直，前臂旋后位，掌心向上；腕关节自然背伸，指关节伸展；患侧髋关节伸展，膝关节微曲；健侧上肢自然放置于体侧；健侧髋、膝关节屈曲，下垫一较长软枕，踝背屈90˚。
健侧卧位是患者最舒适的体位，在躯干前后方各置一软枕，以保持躯干完全侧卧位、而非半侧卧位；患上肢充分前伸，肘、腕、指个关节伸展，掌心向下，肩关节屈曲100˚左右，患上肢下垫枕；患下肢髋膝下方垫枕，髋关节自然屈曲，并防止踝关节内翻；健侧上肢自然舒适；健侧下肢髋膝略微屈曲，自然放置。

仰卧位时，患侧肩胛骨和骨盆下应垫薄枕，防止日后的后缩，患侧上肢呈肩关节稍外展、伸肘、伸腕、伸指，掌心向下；患侧下肢呈屈髋、屈膝、足踩在床面上（必要时给予一定的支持或帮助）或伸髋、伸膝、踝背屈90˚（足底可放支持物或置丁字鞋，但痉挛期除外，以免足底受刺激引发紧张性反射而加重足下垂）。

2.患肢被动活动  为了保持关节活动度，预防关节肿胀和僵硬，促进患侧肢体主动活动的早日出现，以被动活动患肢为主。活动顺序为从近段关节到远端关节，一般每日2~3次，每次5分钟以上，直至患肢主动活动恢复。同时，嘱患者头转向患侧，通过视觉反馈和治疗师言语刺激，有助于患者的主动参与。被动活动宜在无痛或少痛的范围内进行，以免造成软组织损伤。

（1）肩关节：屈曲、外展、内收等方向的训练应使肱骨呈外旋位，在正常关节活动范围，注意保护关节，避免不必要的损伤。

（2）前臂：易出现旋前挛缩（即旋后受限）。训练时，治疗师一手固定患者上臂下部，另一手握住腕部，缓缓地使前臂旋后。

（3）腕、手指关节：训练时应充分对腕关节、掌指关节、指间关节进行伸展和屈曲，并注重拇指外展方向的运动。

（4）髋关节：保持髋关节的伸展能力非常重要。在仰卧位下，充分屈曲健侧下肢的髋关节和膝关节，同时用另一手向下方(床面方向)按压患侧膝关节，达到伸展患侧髋关节的作用。髋外展内收，利用沙袋固定健侧膝部，使健侧下肢保持在轻度外展位，治疗者用双手托起患侧下肢，作外展内收运动。髋内旋，仰卧位下，患侧髋关节屈曲，治疗者一手托起小腿做髋关节的内旋运动。

（5）踝关节：治疗者用一手托起膝部呈屈膝位，另一手握住足跟，同时用右前臂将足底向背伸方向运动，牵张跟腱。

（6）活动肩胛骨：活动肩胛骨可在仰卧位、健侧卧位、坐位进行。治疗者一手托起患侧上肢，保持肩关节外旋位，另一手沿肩胛骨内侧缘使其向前上方运动，避免向后运动，以防肩关节回缩强化。

3.床上活动  早期床上运动是脑卒中康复的重要内容之一，应尽早作使患者从被动运动过渡到主动运动的康复训练。

（1）上肢自助被动运动：双手叉握，患手拇指置于健手拇指之上（Bobath握手），利用健侧上肢进行患侧上肢的被动活动。注意肘关节要充分伸展，肩关节前屈。也可在健侧上肢的帮助下，作双上肢伸肘，肩关节前屈、上举运动。双手叉握上举运动多用于维持肩关节的活动度及抑制痉挛。

（2）翻身训练：定时翻身（每2小时一次）是预防压疮的重要措施，并可促进全身反应和肢体活动，对患者十分重要。开始应以被动为主，待患者掌握翻身动作要领后，由其主动完成。

向健侧翻身时，取Bobath握手，伸展肘关节，肩关节90°屈曲位，头转向健侧。由双上肢、肩部带动躯干翻向健侧，随后旋转骨盆，带动下肢翻向健侧。治疗师对患侧下肢可给予最小限度的辅助。

向患侧翻身时，取Bobath握手，伸展肘关节，肩关节90°屈曲位，头转向患侧；健侧下肢屈曲，脚支撑床面并配合健侧上肢，借助惯性，翻向患侧。治疗师在患侧膝部给予辅助，并注意保护患侧肩关节。

（3）桥式运动（仰卧屈髋屈膝挺腹运动）：仰卧位，上肢放于体侧，双下肢屈髋屈膝，足平踏于床面，伸髋使臀部抬离床面，维持此姿势并酌情持续5~10秒钟。

双刺桥式运动：治疗师帮助患者将两腿屈曲，双脚在臀下平踏床面，让患者伸髋将臀部抬离床面，下肢保持稳定，持续5~10秒。必要时，治疗师可以帮助将患膝稳定住。

单侧桥式运动：当患者完成双桥运动后，可让患者伸展健腿，患侧下肢支撑将臀部抬离床面。
动态桥式运动：在做双桥运动时，双髋做内收内旋和外展外旋运动。

（4）侧方移动：仰卧位，先做桥式运动，然后再向左或右侧移动臀部，待臀部放至床面后，分别移动肩部、头部，最后调整全身姿势。

4.物理因子治疗  常用的有局部的机械性刺激（如用手在肌肉表面拍打等）、功能性电刺激、肌电生物反馈和局部空气压力治疗，这些可使瘫痪肢体肌肉通过被动引发的收缩与放松逐步改善其张力。

5.传统疗法  常用的有按摩和针刺治疗等，通过深浅感觉刺激有助于局部肌肉的收缩和血液循环，从而促进患侧肢体功能的改善。

（二）亚急性期（恢复早期）康复治疗

本期约相当于Brunnstrom分期的2~3期，主要治疗目标除前述的预防常见并发症以外，应减轻患肢肌痉挛的程度和避免加强异常运动模式（上肢屈肌痉挛模式和下肢伸肌痉挛模式），促进分离运动恢复，加强患侧肢体的主动活动并与日常生活活动相结合。

一般认为，发病后3个月是脑卒中功能恢复的最佳时期。根据神经发育学和神经生理学的原理、脑的可塑性（plasticity）理论和功能重组(functionl reorganization)理论，针对个体情况，综合使用Bobath技术、Brunnstrom技术、Rood技术、神经肌肉本体促进技术（PNF）和运动在学习法等神经肌肉促进技术，按照人体发育顺序，从近端到远端，反复强化训练，逐步达到运动控制和协调能力的改善。

1.软瘫肢体强化治疗  患者通过上述体位的正确摆放和肢体的被动活动治疗后，仍有一部分患者的肢体处于软瘫期，特别是上肢和手。软瘫肢体强化治疗的治疗原则，除上述治疗仍可进行外，主要是利用躯干肌的活动，促使肩胛带和骨盆带的功能部分恢复，通过紧张性反射、姿势反射、联合反射、共同运动、Bood感觉刺激等手段，促进软瘫肢体肌肉的主动收缩和肌张力增高。应注意将患侧上肢置于患者的视线之内。

（1）紧张性反射（tonic reflex）：是皮层下中枢（脑干）控制的姿势反射。它有颈反射和腰反射等，又可分对称性和不对称性，在脑卒中时，因失去大脑皮层的抑制和整合作用而出现。如非对称性紧张性颈反射可使面向侧的手臂伸肌张力增高；用对称性紧张性颈反射，使颈部后伸，手臂的伸肌张力增高。

（2）联合反应（associated reaction)：是指当身体某一部分进行抗阻运动或主动用力时，处于静止状态的其他部分可产生不随意的运动反应。当健侧肌肉用力收缩时，可引起患侧肌肉收缩，但上下肢的运动方向不一致。健侧上肢抗阻运动，可引起对侧上肢相同方向的运动反应，而下之则运动方向相反。

（3）共同运动（synergy movement）：是脊髓水平的原始运动，患者在完成某项关节活动时，可引发该肢体其他关节肌肉同时进行粗大、僵硬的运动。如患者抬偏瘫上臂时，出现耸肩、肩胛骨后缩、肘关节屈曲、前臂旋前/旋后、腕关节屈曲内收、拇指屈曲内收、指间关节屈曲等。

（4）Rood感觉刺激：短时间局部皮肤冰刺激，快速逆毛发生长方向轻刷刺激，可引起患肢局部的肌张力增加，同时要求患者做相应的肌肉收缩。挤压或快速活动患侧肢体关节，可引起相应关节周围肌肉出现反射性收缩。

2.床上与床边活动

（1）上肢上举运动：方法同前，只是患侧上肢主动参与的程度增大。

（2）下肢屈伸运动：仰卧位，下肢由伸展位作屈曲运动，治疗者可帮助控制足跟不离开床面或略加助力。俯卧位，在膝关节伸展下，向后屈膝，治疗者可帮助纠正足内翻。可作双下肢交替屈伸运动，休息时应避免足底的刺激，防止跟腱挛缩与足下垂。

（3）桥式运动：基本动作要领同前，可酌情增加难度。

（4）卧坐转移：卧坐转移时要求在侧卧的基础上，逐步转为床边坐，开始练习该动作时，应在治疗师的帮助指导下完成。注意：若床较高时，应事先准备一个高度合适的木凳，便于患者取坐位后垫于足底，双脚不能悬空。

从健侧位坐起时，先做翻身动作，或健侧卧位，将患侧上肢置于体前，指示患者一边用健侧臂支撑，一边抬起躯干。必要时，治疗者用一只手在患者头部给予向上的辅助，另一手帮助患侧下肢移向床边并沿床缘垂下。从患侧坐起时，先取患侧卧位，Bobath握手，指示患者在用健手支撑的同时抬起上部躯干起坐。治疗者一手在患者头部给予向上的辅助，另一手扶住患侧下肢移向床边并自床缘下垂。

（5）坐站转移：坐-站训练时，患者取坐位，双足平放于地面，Bobath握手伸肘，肩充分前伸，躯干前倾，将重心移至患侧下肢，抬头向前上方向，伸髋，躯干伸直。治疗者从腰部辅助患者，并用自己的膝部抵住患侧膝部，以促进患侧膝关节伸展。可通过调节座位的高度进行坐-站转移的运动控制训练。

（6）床边站：治疗师应站在患者的患侧，并给予其患膝一定帮助，防止膝软或膝过伸，要求双侧下肢同时负重或患侧为主，防止重心偏向健侧。

3.坐位活动  与卧位相比，坐位有利于躯干的伸展，可促进身体和精神状态的改善。因此要尽量早坐。

（1）床上坐位：此时多易后仰，呈半卧位，半卧位会助长躯干屈曲，激活下肢伸肌痉挛。因此，原则上不主张半卧位，仅在患者进食时、排泄等不方便的情况下采用。首先保持患者躯干端正，用大枕头垫于身后，使髋关节屈曲90°，将双上肢置于移动小桌上，防止躯干后仰，肘及前臂下垫枕，以防肘部受压。

（2）保持正确的坐姿：正确坐姿是头颈躯干左右对称，无扭转现象，尤其患肩不得偏向后方。躯干伸直；髋、膝、踝关节均90°屈曲位；臀部尽可能坐在椅子的偏后侧，以防出现臀部过度前置，引起躯干后倾，并保持双侧臀部同等负重；膝关节下的小腿部分保持与地面垂直，避免出现患髋关节外展、内旋，足内翻、下垂，两侧臀部负重不均等。

椅子和轮椅的调整，为尽可能保证患者取得良好的坐姿。有时需要对椅子或轮椅进行调整，满足以下条件：椅面保持水平，椅面高度应适合患者的身高及肢体长度，可用较硬海绵垫、木板足垫调整，保持膝、踝关节的屈曲。

用简单辅助用具防止不良坐姿，如髋关节外旋倾向，在双膝间夹一皮球（直径10cm），使患者主动收缩髋关节内收肌，有效防止髋关节外展。踝关节内翻倾向，在患足下垫一楔形板。

使用轮椅，应注意保护肩关节：利用轮椅板保持肩部的正常位置，避免肩部的下坠和肩胛骨后缩。在轮椅板上于放置前臂的位置上固定一块软板，防止肘部长期受压损伤尺神经。在轮椅板上于放置手的位置上固定一块较大的硬海绵，使患者的手置于其上时自然形成腕关节的背伸位。前臂有旋前倾向的屈曲时，可在轮椅板上放手的位置处固定一个小立柱，让患者握住立柱，保持前臂中立位。

（3）坐位平衡训练：通过重心（左、右、前、后）转移进行坐位躯干运动控制能力训练，开始训练时应有治疗师在患侧给予帮助指导，酌情逐步减少支持，并过渡到日常生活活动。

（4）患侧上肢负重：患侧上肢置于体侧手肘、腕背伸90°、伸指，重心稍偏向患侧。可用健手帮助维持伸肘姿势。

（5）上肢功能活动：双侧上肢或患侧上肢肩肘关节功能活动（包括肩胛骨前伸运动），双手中线活动并与日常生活活动相结合。

（6）下肢功能活动：双侧下肢或患侧下肢髋、膝关节功能活动，双足交替或患足踝背屈运动。

4.站立活动

（1）起立床训练：早期的起立床训练可预防直立性低血压；通过患肢负重，可获得直立的感觉刺激，并通过反射机制诱发肌张力。

（2）患侧下肢负重（单腿负重）：伸腿屈髋屈膝，足踏在矮凳上，患腿伸直负重，其髋膝部从有支持逐步过渡到无支持。

（3）站立平衡训练：通过重心转移进行站立位下肢和躯干运动控制能力训练，开始应有治疗师在患侧给予髋、膝部的支持，酌情逐步减少支持，注意在站立起始位双下肢应同时负重。患者可先扶持站立，平行杠内站立，逐渐脱离支撑，重心移向患侧，训练患侧的负重能力。能徒手站立后，再进行站立三级平衡训练。

（4）上下台阶运动：患者面对台阶，健手放在台阶的扶手上，健足踏在台阶下，患足踏在台阶上，将健腿上一台阶，使健足与患足在同一台阶上，站稳后再将健腿下一台阶回到起始位，根据患者的体力和患侧股四头肌力量等情况，酌情增加运动次数和时间。上下楼梯训练的原则是上楼梯时健腿先上，下楼梯时患腿先下，治疗师可在患侧给予适当的帮助指导。

5.平行杠内行走  在患侧下肢能够适应单腿支撑的前提下可以进行平行杠内行走，为避免患侧伸髋不充分、膝过伸或膝软，治疗师应在患侧给予帮助指导，如果患足背屈不充分，可穿戴踝足矫形器，预防可能出现的偏袒步态。

6.室内行走与户外活动：在患者能较平稳地进行双侧下肢交替运动的情况下，可先行室内步行训练，必要时可加用手杖，以增加行走时的稳定性。在患者体力和患侧下肢运动控制能力较好的情况下，可行户外活动，注意开始时应有治疗师陪同。

7.物理因子治疗，重点是针对患侧上肢的伸肌（如肱三头肌和前臂伸肌）改善伸肘、伸腕、伸指功能、患侧下肢的屈肌（如肱二头肌、胫前肌和腓骨长短肌）改善屈膝和踝背屈功能，常用方法有功能性电刺激、肌电生物反馈和低中频电刺激等。

8.传统康复疗法  常用的有针刺和按摩等方法。部位选择患侧上肢伸肌和下肢屈肌，以改善其相应的功能。

9.作业治疗  根据患者的功能状况选择适应其个人的作业活动，提高患者日常生活活动能力和适应社会生活能力。作业活动一般包括：1日常生活活动：日常生活能力的水平是反映康复效果和患者能否回归社会的重要指标，基本的日常生活活动（如主动移动、进食、个人卫生、更衣、洗澡、步行和如厕等）和应有性日常生活活动（如做家务、使用交通工具、认知与交流等）都应包括在内。2运动性功能活动：通过相应的功能活动增大患者的肌力、耐力、平衡与协调能力和关节活动范围。3辅助用具使用训练：为了充分利用和发挥已有的功能可配置辅助用具，有助于提高患者的功能活动能力。

10.步行架与轮椅的应用，对于年龄较大，步行能力相对较差，为了确保安全，可使用步行架以增加支撑面，提高行走的稳定性。若下肢瘫痪程度严重，无独立行走能力者可用轮椅代步，以扩大患者的活动范围。