（二）亚急性期（恢复早期）康复治疗

本期约相当于Brunnstrom分期的2~3期，主要治疗目标除前述的预防常见并发症以外，应减轻患肢肌痉挛的程度和避免加强异常运动模式（上肢屈肌痉挛模式和下肢伸肌痉挛模式），促进分离运动恢复，加强患侧肢体的主动活动并与日常生活活动相结合。

一般认为，发病后3个月是脑卒中功能恢复的最佳时期。根据神经发育学和神经生理学的原理、脑的可塑性（plasticity）理论和功能重组(functionl reorganization)理论，针对个体情况，综合使用Bobath技术、Brunnstrom技术、Rood技术、神经肌肉本体促进技术（PNF）和运动在学习法等神经肌肉促进技术，按照人体发育顺序，从近端到远端，反复强化训练，逐步达到运动控制和协调能力的改善。

1.软瘫肢体强化治疗  患者通过上述体位的正确摆放和肢体的被动活动治疗后，仍有一部分患者的肢体处于软瘫期，特别是上肢和手。软瘫肢体强化治疗的治疗原则，除上述治疗仍可进行外，主要是利用躯干肌的活动，促使肩胛带和骨盆带的功能部分恢复，通过紧张性反射、姿势反射、联合反射、共同运动、Bood感觉刺激等手段，促进软瘫肢体肌肉的主动收缩和肌张力增高。应注意将患侧上肢置于患者的视线之内。

（1）紧张性反射（tonic reflex）：是皮层下中枢（脑干）控制的姿势反射。它有颈反射和腰反射等，又可分对称性和不对称性，在脑卒中时，因失去大脑皮层的抑制和整合作用而出现。如非对称性紧张性颈反射可使面向侧的手臂伸肌张力增高；用对称性紧张性颈反射，使颈部后伸，手臂的伸肌张力增高。

（2）联合反应（associated reaction)：是指当身体某一部分进行抗阻运动或主动用力时，处于静止状态的其他部分可产生不随意的运动反应。当健侧肌肉用力收缩时，可引起患侧肌肉收缩，但上下肢的运动方向不一致。健侧上肢抗阻运动，可引起对侧上肢相同方向的运动反应，而下之则运动方向相反。

（3）共同运动（synergy movement）：是脊髓水平的原始运动，患者在完成某项关节活动时，可引发该肢体其他关节肌肉同时进行粗大、僵硬的运动。如患者抬偏瘫上臂时，出现耸肩、肩胛骨后缩、肘关节屈曲、前臂旋前/旋后、腕关节屈曲内收、拇指屈曲内收、指间关节屈曲等。

（4）Rood感觉刺激：短时间局部皮肤冰刺激，快速逆毛发生长方向轻刷刺激，可引起患肢局部的肌张力增加，同时要求患者做相应的肌肉收缩。挤压或快速活动患侧肢体关节，可引起相应关节周围肌肉出现反射性收缩。

2.床上与床边活动

（1）上肢上举运动：方法同前，只是患侧上肢主动参与的程度增大。

（2）下肢屈伸运动：仰卧位，下肢由伸展位作屈曲运动，治疗者可帮助控制足跟不离开床面或略加助力。俯卧位，在膝关节伸展下，向后屈膝，治疗者可帮助纠正足内翻。可作双下肢交替屈伸运动，休息时应避免足底的刺激，防止跟腱挛缩与足下垂。

（3）桥式运动：基本动作要领同前，可酌情增加难度。

（4）卧坐转移：卧坐转移时要求在侧卧的基础上，逐步转为床边坐，开始练习该动作时，应在治疗师的帮助指导下完成。注意：若床较高时，应事先准备一个高度合适的木凳，便于患者取坐位后垫于足底，双脚不能悬空。

从健侧位坐起时，先做翻身动作，或健侧卧位，将患侧上肢置于体前，指示患者一边用健侧臂支撑，一边抬起躯干。必要时，治疗者用一只手在患者头部给予向上的辅助，另一手帮助患侧下肢移向床边并沿床缘垂下。从患侧坐起时，先取患侧卧位，Bobath握手，指示患者在用健手支撑的同时抬起上部躯干起坐。治疗者一手在患者头部给予向上的辅助，另一手扶住患侧下肢移向床边并自床缘下垂。

（5）坐站转移：坐-站训练时，患者取坐位，双足平放于地面，Bobath握手伸肘，肩充分前伸，躯干前倾，将重心移至患侧下肢，抬头向前上方向，伸髋，躯干伸直。治疗者从腰部辅助患者，并用自己的膝部抵住患侧膝部，以促进患侧膝关节伸展。可通过调节座位的高度进行坐-站转移的运动控制训练。

（6）床边站：治疗师应站在患者的患侧，并给予其患膝一定帮助，防止膝软或膝过伸，要求双侧下肢同时负重或患侧为主，防止重心偏向健侧。

3.坐位活动  与卧位相比，坐位有利于躯干的伸展，可促进身体和精神状态的改善。因此要尽量早坐。

（1）床上坐位：此时多易后仰，呈半卧位，半卧位会助长躯干屈曲，激活下肢伸肌痉挛。因此，原则上不主张半卧位，仅在患者进食时、排泄等不方便的情况下采用。首先保持患者躯干端正，用大枕头垫于身后，使髋关节屈曲90°，将双上肢置于移动小桌上，防止躯干后仰，肘及前臂下垫枕，以防肘部受压。

（2）保持正确的坐姿：正确坐姿是头颈躯干左右对称，无扭转现象，尤其患肩不得偏向后方。躯干伸直；髋、膝、踝关节均90°屈曲位；臀部尽可能坐在椅子的偏后侧，以防出现臀部过度前置，引起躯干后倾，并保持双侧臀部同等负重；膝关节下的小腿部分保持与地面垂直，避免出现患髋关节外展、内旋，足内翻、下垂，两侧臀部负重不均等。

椅子和轮椅的调整，为尽可能保证患者取得良好的坐姿。有时需要对椅子或轮椅进行调整，满足以下条件：椅面保持水平，椅面高度应适合患者的身高及肢体长度，可用较硬海绵垫、木板足垫调整，保持膝、踝关节的屈曲。

用简单辅助用具防止不良坐姿，如髋关节外旋倾向，在双膝间夹一皮球（直径10cm），使患者主动收缩髋关节内收肌，有效防止髋关节外展。踝关节内翻倾向，在患足下垫一楔形板。

使用轮椅，应注意保护肩关节：利用轮椅板保持肩部的正常位置，避免肩部的下坠和肩胛骨后缩。在轮椅板上于放置前臂的位置上固定一块软板，防止肘部长期受压损伤尺神经。在轮椅板上于放置手的位置上固定一块较大的硬海绵，使患者的手置于其上时自然形成腕关节的背伸位。前臂有旋前倾向的屈曲时，可在轮椅板上放手的位置处固定一个小立柱，让患者握住立柱，保持前臂中立位。

（3）坐位平衡训练：通过重心（左、右、前、后）转移进行坐位躯干运动控制能力训练，开始训练时应有治疗师在患侧给予帮助指导，酌情逐步减少支持，并过渡到日常生活活动。

（4）患侧上肢负重：患侧上肢置于体侧手肘、腕背伸90°、伸指，重心稍偏向患侧。可用健手帮助维持伸肘姿势。

（5）上肢功能活动：双侧上肢或患侧上肢肩肘关节功能活动（包括肩胛骨前伸运动），双手中线活动并与日常生活活动相结合。

（6）下肢功能活动：双侧下肢或患侧下肢髋、膝关节功能活动，双足交替或患足踝背屈运动。

4.站立活动

（1）起立床训练：早期的起立床训练可预防直立性低血压；通过患肢负重，可获得直立的感觉刺激，并通过反射机制诱发肌张力。

（2）患侧下肢负重（单腿负重）：伸腿屈髋屈膝，足踏在矮凳上，患腿伸直负重，其髋膝部从有支持逐步过渡到无支持。

（3）站立平衡训练：通过重心转移进行站立位下肢和躯干运动控制能力训练，开始应有治疗师在患侧给予髋、膝部的支持，酌情逐步减少支持，注意在站立起始位双下肢应同时负重。患者可先扶持站立，平行杠内站立，逐渐脱离支撑，重心移向患侧，训练患侧的负重能力。能徒手站立后，再进行站立三级平衡训练。

（4）上下台阶运动：患者面对台阶，健手放在台阶的扶手上，健足踏在台阶下，患足踏在台阶上，将健腿上一台阶，使健足与患足在同一台阶上，站稳后再将健腿下一台阶回到起始位，根据患者的体力和患侧股四头肌力量等情况，酌情增加运动次数和时间。上下楼梯训练的原则是上楼梯时健腿先上，下楼梯时患腿先下，治疗师可在患侧给予适当的帮助指导。

5.平行杠内行走  在患侧下肢能够适应单腿支撑的前提下可以进行平行杠内行走，为避免患侧伸髋不充分、膝过伸或膝软，治疗师应在患侧给予帮助指导，如果患足背屈不充分，可穿戴踝足矫形器，预防可能出现的偏袒步态。

6.室内行走与户外活动：在患者能较平稳地进行双侧下肢交替运动的情况下，可先行室内步行训练，必要时可加用手杖，以增加行走时的稳定性。在患者体力和患侧下肢运动控制能力较好的情况下，可行户外活动，注意开始时应有治疗师陪同。

7.物理因子治疗，重点是针对患侧上肢的伸肌（如肱三头肌和前臂伸肌）改善伸肘、伸腕、伸指功能、患侧下肢的屈肌（如肱二头肌、胫前肌和腓骨长短肌）改善屈膝和踝背屈功能，常用方法有功能性电刺激、肌电生物反馈和低中频电刺激等。

8.传统康复疗法  常用的有针刺和按摩等方法。部位选择患侧上肢伸肌和下肢屈肌，以改善其相应的功能。

9.作业治疗  根据患者的功能状况选择适应其个人的作业活动，提高患者日常生活活动能力和适应社会生活能力。作业活动一般包括：1日常生活活动：日常生活能力的水平是反映康复效果和患者能否回归社会的重要指标，基本的日常生活活动（如主动移动、进食、个人卫生、更衣、洗澡、步行和如厕等）和应有性日常生活活动（如做家务、使用交通工具、认知与交流等）都应包括在内。2运动性功能活动：通过相应的功能活动增大患者的肌力、耐力、平衡与协调能力和关节活动范围。3辅助用具使用训练：为了充分利用和发挥已有的功能可配置辅助用具，有助于提高患者的功能活动能力。

10.步行架与轮椅的应用，对于年龄较大，步行能力相对较差，为了确保安全，可使用步行架以增加支撑面，提高行走的稳定性。若下肢瘫痪程度严重，无独立行走能力者可用轮椅代步，以扩大患者的活动范围。