（三）恢复中后期康复治疗

本期约相当于Brunstrom分期的4~6期，主要治疗目标是加强协调性和选择性随意运动为主，并结合日常生活活动进行上肢和下肢实用功能的强化训练，同时注意抑制异常的肌张力。脑卒中患者运动功能训练的重点应放在正常运动模式和运动控制能力的恢复上。相当一部分偏瘫患者的运动障碍与其感觉缺失有关，因此，在偏瘫运动功能训练的同时改善各种感觉功能的康复训练对运动功能恢复十分重要。

1.上肢和手的治疗性活动  偏瘫上肢和手功能的恢复较患侧下肢相对滞后，这可能与脑损害的部位和上肢功能相对较精细、复杂有关。上肢和手是人体进行功能活动必需的功能结构，尽管健侧上肢和手在一定程度上可起到代偿作用，但是，患侧上肢和手的功能缺失或屈曲挛缩仍然对患者的日常生活活动有相当大的影响。因此，在康复治疗中，应当重视患侧手臂的功能训练，在日常生活活动中，不能忽略患侧上肢和手。

在进行患侧上肢功能性活动之前，必须先降低该肢体的屈肌张力，常用的方法为反射性抑制模式（RIP）：患者仰卧，被动使其肩关节稍外展，伸肘，前臂旋后，腕背伸，伸指并拇指外展。该法通过缓慢、持续牵伸屈肌，可以明显降低上肢屈肌的张力，但效果持续时间短。为了保持上肢良好的屈肌张力，可重复使用该方法。另外，主动或被动地进行肩胛骨的前伸运动也可达到降低上肢屈肌张力的目的。患手远端指间关节的被动后伸、患手部的冰疗、前臂伸肌的功能性电刺激或肌电生物反馈均有助于缓解该肢体的高屈肌张力，改善手的主动活动，尤其是伸腕和伸指活动。值得注意的是，此时的肢体推拿应为上肢的伸肌(肱三头肌和前臂伸肌)，否则将加强上肢屈肌张力。在进行上述的功能性活动中，可逐步增加上肢和手的运动控制能力训练（如某一肢位的维持等），为以后的日常生活活动创造条件。在进行上肢和手的运动控制能力训练时，为了防止共同运动或异常运动模式的出现，治疗师可用手给予一定的帮助，以引导其正确的运动方向。

在偏瘫上肢和手的治疗性活动中，尤其是在运动控制能力的训练中，尤要重视“由近到远，由粗到细”的恢复规律，近端关节的主动控制能力直接影响到该肢体远端关节的功能恢复（如手功能的改善与恢复）。

2.下肢的治疗性活动  当患侧下肢肌张力增高和主动运动控制能力差时，常先抑制异常的肌张力，再进行有关的功能性活动（以主动活动为主，必要时可给予适当的帮助）。降低下肢肌张力的方法（卧位）有：腰椎旋转（动作同骨盆旋转）；患侧躯干肌的持续牵伸（通过患髋及骨盆内旋牵拉该侧腰背肌，患者屈膝、髋内旋，治疗者一手下压患膝同时另一手作用于肩，使患侧的躯干肌得到缓慢的持续的牵拉）；跟腱持续牵拉（可在屈膝位或伸膝位进行被动踝背屈）；牵张腘绳肌法，在膝关节伸展的状态下，屈曲髋关节，达到牵张腘绳肌的作用。治疗者用一手固定患侧膝部，保持膝关节伸展位，另一手托住足部向上抬起下肢，这种方法简称为SLR。

下肢的运动控制能力训练可在屈髋屈膝位、屈髋伸膝位、伸髋屈膝位进行患侧下肢主要关节的主动运动控制活动，可以加用前述的指压第1、第2跖骨间肌，以促进踝背屈功能的恢复；患足的跟部在健腿的膝、胫前、内踝上进行有节律的、协调的、随意的选择性运动称跟膝胫踝运动。该运动是下肢运动控制能力训练的重要内容，同时可作为评定其训练效果的客观依据。由于下肌张力增高主要为伸肌（与上肢相反），因此，在使用推拿、针灸等方法时，应为促进下肢的屈肌功能恢复为主（如胫前肌等）。

在运动控制训练中，主要练习不同屈膝位的主动伸膝运动、主动屈膝运动和踝背屈活动，可加用指压第1、第2跖骨间肌。

3.步行训练  下肢的功能除负重以外，更重要的是行走，人们通过行走可以更好地参与日常生活、家庭生活和社区生活，以实现其自身的价值。如果患者的踝背屈无力或足内翻明显，影响其行走，可用弹性绷带或AFO使其患足至踝背屈位，以利于行走，休息时可将其去除。对于老年体弱者，可根据其具体情况，选用相应的手杖或步行架。如果患者脑损害严重，同时合并有其他功能障碍（如认知功能障碍等），影响了肢体运动功能恢复，使其无法行走时，可使用轮椅，以减轻其残障的程度，在患者出院前，治疗师应教会患者及其家属如何进行床椅转移和轮椅的使用。

恢复步行时康复治疗的基本目标之一。先进行扶持步行、平行杠内步行，再到独立步行，改善步态训练。偏瘫患者往往由于缺乏膝关节良好的选择性屈伸运动和踝关节选择性背屈、跖屈运动，平衡能力不够充分、患腿负重能力不达60%等原因造成步态异常。在改善步态训练时，应从这些方面入手，如通过训练达到患足先足跟、后足尖着地的步行。

（1）踝关节选择性背屈和跖屈运动训练：双下肢作步行状训练时，患侧下肢支撑期足底完全触地，健侧下肢向前迈出一步。在这个状态下，指导患者略微屈曲患侧膝关节，足跟离地，使前脚掌着地，做背伸踝关节动作的训练。做这个动作时，始终注意出现足内翻。然后，再作上述动作的反方向运动，即将重心逐渐后移，使患侧足跟徐缓着地。上述两动作可反复交替进行练习。必要时给予诱导，但应注意防止诱发躯干及髋关节的屈曲运动。

从站立位向前迈出健侧下肢训练，待患侧下肢伸肌痉挛减轻后，指示患者自立位向前迈出患侧下肢，要求迈出的下肢必须保持踝关节背屈并避免出现内翻。可反复多次进行此项目训练，治疗师可给予必要的辅助。

（2）加强患侧下肢负重和平衡功能训练：利用平衡板进行双下肢的运动训练；训练患侧下肢时是将患足踏于板上，重心向前、后、侧方移动，训练目的在于强化患侧下肢的支撑及平衡能力。利用体重计的动作训练；目的在于通过体重计来检测下肢向地面方向施加压力的程度。

（3）向后方迈步训练：人体在向后迈步时，首先需要屈膝而不是上提骨盆，以便髋关节获得充分伸展，踝关节获得充分背屈，因此练习向后迈步对改善步态是有效的。

（4）骨盆和肩胛带旋转训练：肩胛带的旋转可以带动上肢摆动，骨盆的旋转有助于抑制下肢痉挛，它们都对改善步行的协调性起重要作用。1肩胛带旋转训练，最初可在立位下进行。在立位下，指示患者双手交替做触碰对侧大腿部的摆动。步行时指导患者用一侧手试图去触碰向前迈出的下肢大腿部。2骨盆旋转训练，需要治疗者的辅助。治疗者位于患者后方，双手置于患者的骨盆处，在患者步行的同时，辅助骨盆旋转。如果在步行过程中，出现患侧整体僵硬，则要停止步行，原地进行数次骨盆旋转运动，使躯干和下肢放松后再继续进行步行训练。

（5）上下楼梯训练：正确的方法是上楼先上健侧腿，下楼先下患侧腿。

（6）减重步行训练：减重步行训练是近几年受到关注的康复治疗方法之一，它主要是用吊带将患者身体悬吊，使患者步行时下肢的负重减少，步行能力提高。

4.作业性治疗活动
（1）ADL训练：ADL包括穿衣、进食、轮椅使用、上厕所、洗澡、行走、上下楼梯、个人卫生等。逐项指导和训练，从简到繁，从易到难，不能独立完成者可用辅助器具。

穿衣训练：选肥大、宽松、前面开襟，拉锁纽扣可改为魔术贴，裤鞋带可用松紧带。先穿患侧，再穿健侧；先脱健侧再脱患侧。

进食训练：将碗等固定于桌上，防移动打翻，可用粗把汤匙或改良筷子，可鼓励健手进食。

个人卫生训练：洗脸、梳头、剪指甲、剃须、化妆等，据情况可选健手、健手协助患手，患手训练，可用辅具。如洗脸时，借助水龙头拧干毛巾；洗澡时，坐在洗澡椅子上；上厕所时，可用坐便器等。

（2）其他有针对性的作业治疗活动内容：如书写练习、画图、下棋、打毛线、粗线打结；系鞋带、穿脱衣裤和鞋袜、家务活动、社区行走，使用交通通讯工具等。

肩、肘、腕、的训练：应用肩、腕关节训练器械训练肩腕活动，用锤钉、和泥等训练肘关节屈伸。

前臂旋前或旋后训练：拧龙头、拧螺帽等。

手指精细活动：捡豆、编织、刺绣、拼图、打字等。

改善协调平衡训练：脚踏缝纫机、拉锯、磨沙板等。

5.辅助器具的应用：目的是发挥健侧功能，学习使用“代偿技术”，尽可能克服瘫痪影响，争取最大程度的生活自理，重返家庭和社会。

（1）助行器和轮椅的使用。

（2）矫形器的使用：热塑板足托（踝足矫形器）穿在鞋内；宽的弹力带缚在鞋背大足跖处、近端固定在膝关节外侧腓骨小头处。

（3）其他：器械助动康复训练结合ADL训练，对防止并发症非常有利。