[摘要]  目的 总结主动脉瘤外科治疗经验。方法 主动脉瘤116例，其中马方综合征8例，马方综合征合并DebaKey I 型夹层1例，DebaKey I 型夹层动脉瘤39例（1例Bentall术后1年再次发生左锁骨下动脉破口累及全弓），II型5例，III型62例。本组54例DebaKey I 、II型施行Bentall手术28例，Bentall加半弓置换4例，Bentall加全弓置换加降主动脉腔内支架植入术4例，全弓置换加降主动脉腔内支架植入术2例，Cabrol手术4例，其中1例同期行降主动脉腔内支架植入术，Wheat手术2例，半弓置换加术中支架1例，升主动脉置换10例。62例DebaKeyIII型患者中27例采用人工血管置换术，33例行覆膜支架腔内隔绝治疗。结果 本组术后早期死亡8例，手术死亡率为6.9%，108例治愈。77例随访5个月~16年2月，除1例并发截瘫者术后1年半因褥疮伴感染死亡，其余心功能（NYHA）恢复至I级50例，II级21例，III级5例。结论 根据病变部位、程度，包括导管植入支架、杂交手术等外科综合治疗可以简化手术操作，提高手术安全性，降低主动脉瘤病死率。深低温停循环经上腔静脉逆行灌注是一种简便可行有效的脑保护方法。

    【关键词】主动脉瘤 主动脉夹层 杂交手术 
    The surgical treatment of 116 cases with aortic aneuryam 
    CHEN Suocheng, Ding guowen, Rong guoxiang, et al. Affiliated People′
s Hospital of Jiangsu University, Zhenjiang 212002, CHina


    作者单位：212002 镇江，江苏大学附属人民医院心胸外科
    责任作者：陈锁成 E-mail:chensuocheng@sina.com


【Abstract】 Objective To summarize the surgical combined treatment experience of 
aortic aneuryam. Methods 116 patients with aortic aneuryam undergoing surgical 
treatment. 8 of them were categotized as having Marfan syndrome, 39 DeBakey type I
(one case after Bentall procedure happen aortic tunica intima rupture from left 
subclavian artery involved total aortic arch one year later ),5 DeBakey type II, 62 
DeBakey type III aortic aneuryam. In 54 patients with DeBakey type I and II , Bentall 
procedure was applied in 28 cases , 4 cases underwent Bentall and semi-
aortic arch replacement, 4 cases underwent Bentall and total aortic arch replacement 
and endovascular stent graft exclusion in descending aorta, 2case underwent total 
aortic arch replacement and endovascular stent graft exclusion,  descending aorta, 
amomg them Cabrol procedure was applied 4 caces Carbrol operation was underwent ,
one of them underwent endovascular stent graft exclusion in descending aorta in the 
same time, 2 underwent Wheat procedure, 1 underwent semi-
aortic arch replacement and endovascular stent graft exclusion in operation. 10 
suffering from DeBakey type I aortic aneuryam underwent ascending aortic arch 
replacement. 27 of the 62 patients with DeBakey type III aortic aneuryam underwent 
artificial vessel replacement and 33 underwent endovascular stent graft exclusion. 
Results 8 patients died at the initial stage (6.9%), 108 cases were cured. The 77 were 
followed up 5 months to 16 years and 2 months, except one paraplegics died of infection 
from bedsore , the others were living healthily, according to NYHA heart function 
classification, 50 cases were in Grade I, 21 cases in Grade II, 3 cases in Grade III. 
Conclusion Operative procedures were simplified when using endoluminal stent grafting、hybrid technique and equal according to diseased region and extent. The safety of 
operation was raised and case fatality of aortic aneurysm was cut down. Deep 
hypothermia circulatory arrest with retrograde cerebral perfusion was a convenient 
and effective way for brain protection.

【Key words】 Aortic aneuryam  Aortic dissection  Hybrid operation 

    主动脉瘤特别是夹层动脉瘤病情危重，自然预后差，如发生主动脉瘤体破裂，病死率极高。近年来，随着对主动脉瘤认识的加强和诊断方法的进步，外科应用材料的改进，手术技术及术后监护治疗水平的提高，使主动脉瘤外科手术取得了良好的疗效。我院1992年9月~2009年12月外科治疗主动脉瘤116例，临床疗效较为满意，现报道如下。
资料与方法
    一、一般资料
    116例中男100例，女16例，年龄19~87（49.8±14.3）岁，其中马方综合征8例，马方综合征合并DebaKey I 型夹层1例，DebaKey I 型夹层动脉瘤39例（其中1例Bentall术后1年再次发生左锁骨下动脉破口累及全弓），II型5例，III型62例，其中3例为外伤性动脉瘤，1例2年前因腹主动脉瘤在外院手术，再次发现胸主动脉夹层。104例夹层动脉瘤患者中有急性胸背部或腰部撕裂样疼痛病史87例，病程2h~8个月；高血压病史88例，糖尿病33例，急性心衰11例，肝肾功能不全6例，感染性心内膜炎1例，合并三尖瓣闭锁1例。所有患者术前均行心脏超声心动图检查，CT或MRI检查明确诊断。术前心功能（NYHA分级）I级39例，II级33例，III级32例，IV级12例。
    二、手术方法
    DebaKey I、II型夹层动脉瘤以及马方综合征者采用胸部正中切口，经股动脉插供血管，上下腔静脉插右房引流，经右上肺静脉根部插左心引流管，心肌保护采用首剂经左、右冠状动脉顺行灌注，而后改为经冠状静脉窦持续逆行灌注含血心肌保护液。本组54例在升主动脉远端手术时包括施行弓部术者均采用深低温停循环（DHCA）上腔静脉逆行灌注（RCP）脑组织保护方法。施行Bentall手术28例，Bentall加半弓置换4例，Bentall加全弓置换加降主动脉腔内支架植入术4例，全弓置换加降主动脉腔内支架植入术2例，Cabrol手术4例，其中2例同期行降主动脉腔内支架植入术，Wheat手术2例，升主动脉置换10例。
    62例DebaKeyIII型病人中22例经左后外侧胸部切口，其中17例采用左心转流，3例采用股股转流加深低温停循环，2例采用无泵自体转流下行降主动脉切除人工血管置换。6例股主动脉瘤经腹采用20mm×10mm或18mm×9mm分叉人工血管置换。33例经主动脉造影证实Wills环均完整，但2例主动脉夹层破口位于左颈总动脉与左锁骨下动脉之间，我们采用8mm直径人造血管先行左、右颈总动脉搭桥，然后与其他31例均经股动脉置入降主动脉覆膜支架行主动脉腔内隔绝治疗，包括2例夹层为外伤性动脉瘤。1例腹主动脉采用分叉覆膜支架腔内隔绝治疗。
    结果
    本组术后早期死亡8例，手术死亡率6.9%。1例马方综合征合并弓体部双狭窄，施行Bentall加双狭窄成形术，术后1周死于左侧胸腔感染（胸液培养为草绿色阴沟杆菌）；1例术后第2天死于严重心律失常；1例Bentall加全弓置换加术中支架死于脑卒中；1例 Bentall手术加二尖瓣置换术后第15天死于肺部感染；1例Bentall术后由于升主动脉远端出血不止，16天死于多器官衰竭；1例 Debakey II型合并三尖瓣闭锁术后第3天死于低氧血症；1例假性动脉瘤死于术中大出血；1例为Debakey III型，术后第3天死于术后出血。1例术后并发截瘫（Debakey III型夹层术者）。其余均痊愈出院。
    讨论
    主动脉瘤特别是夹层动脉瘤多由于病人原有高血压及动脉粥样硬化所致。根据病史、体征、超声心动图、MRI或CT等检查，可以明确诊断。64排CT对胸部大血管病变，尤其主动脉夹层的诊断具有极重要的意义，可清楚显示病变的范围、破口部位及分支血管受累情况，对确定治疗方法具有决定意义。
    关于手术时机的选择，目前认为初次手术时主动脉窦部直径>4.5cm，必须行根部置换，而马方综合征窦部直径达4.0cm时也必须作根部置换[1]。但若此时主动脉瓣功能良好时，是否应根部置换术仍有争议[2]。多数主张尽早手术，避免发生急性夹层。I型夹层瘤者如发病后影响重要血管（冠状动脉、颈动脉及腹部血管等）或重要部位（如引发严重主动脉瓣关闭不全、心包压塞、胸腔大量渗血、少尿或主动脉极度增粗等）均应立即手术[3]，同样可以挽救病人生命。本组1例I型夹层伴发心包压塞在行MRI检查时血压下降、神志不清，立即手术而获救；另1例I型夹层在行血管造影时而出现神志不清、血压下降、心脏传导阻滞，立即手术，术后并发急性肾衰，血液透析26天而治愈出院；还有1例I型夹层术前发生急性心肌梗死伴发急性左心衰（心肌酶谱提示心肌梗死）立即手术，术中发现左冠状动脉开口至主干5mm处内外膜完全撕裂，应用Cabrol手术方法而治愈。III型夹层瘤出现下列情况的应急诊手术[4],(1)合并左侧中等量以上血胸；(2)纵隔血肿；(3)药物难以控制的胸腹痛、高血压；(4)出现内脏或下肢灌注不良征；(5)夹层呈持续扩大。
    Bentall术是治疗合并主动脉瓣病变的升主动脉瘤的经典术式[5]，近年来随着各项技术的进步，手术成功率越来越高，本组共行Bentall术或合并手术36例。我们认为施行Bentall术手术成功的关键是保证带瓣管道与主动脉瓣环缝合处及左右冠状动脉吻合口无出血。在缝合主动脉瓣环时，我们采用主动脉根部外壁保留同时置毛毡条，用带垫片缝瓣线穿过毛毡片条经主动脉外壁至主动脉瓣环，再穿过人造瓣环，这样可确保根部无出血及固定好带瓣管道，并常规将左、右冠状动脉开口游离成“纽扣状”中间可夹一层2~3mm宽的毛毡片条与人工血管分别吻合，这样可以加强吻合口的牢度。对于远端夹层我们先在夹层内涂生物蛋白胶使其夹层闭合，再用毛毡条以“三明治”方法闭合夹层，然后与人工血管吻合。本组仅1例术后发生远端吻合口后壁出血不止，16天后死于多器官功能衰竭，其余效果满意。
    良好的脑保护是保证手术成功的另一个关键因素。本组54例在升主动脉远端手术时采用DHCA＋RCP的脑保护方法，其中53例RCP时间23~96min，清醒时间6h内29例，12h内15例，96h内9例，无神经系统并发症。另1例马方综合征合并DebaKey I 型急性夹层近端破口在升主动脉根部，远端破口在左颈总动脉开口处，直径2.5cm，施行Bentall加全弓置换加术中支架植入，手术不顺利，造成RCP时间达145min，术后第8天死于脑死亡。本组病例入脑血PO2平均为330mmHg，PCO243.7mmHg,出脑血PO2平均为48mmHg，最低37mmHg，PCO241.9mmHg,说明DHCA脑组织有利用氧的能力，为有氧代谢。尽管RCP脑保护方法仍有争议，但我们认为在主动脉及其夹层动脉瘤特别是涉及弓部手术，采用RCP方法简单，可以延长DHCA的安全时间，利于冲刷气栓及固体栓子，开放式吻合有利于手术操作，是一种行之有效的脑保护方法。
    由于介入技术的发展，夹层破口在锁骨下动脉开口附近的III型夹层动脉瘤患者可经股动脉置入覆膜支架行腔内隔绝治疗，有效地阻止血流进入假腔，腔内血流很快凝固机化，达到与手术置换血管相似的效果[6]。解剖学研究发现，成人左颈总动脉开口与左锁骨下动脉开口之间距离约1.0cm~1.5cm，可满足移植物近端固定的需要，封闭的左锁骨下动脉可通过左椎动脉逆行血满足左上肢血供，但对左椎动脉为优势椎动脉且Wills环不完整的病人，这种处理方法明显存在导致脑干缺血和梗塞的风险。景在平[7]主张在全身麻醉后先行左椎动脉或左锁骨下动脉重建术，然后行主动脉夹层内隔绝术。在本组33例覆膜支架腔内隔绝术者，术中先行主动脉造影证实Wills环完整，发现17例破口近左锁骨下动脉开口，2例破口位于左锁骨下动脉与左颈总动脉之间者，对这2例我们先用8mm直径的人造血管先行左、右颈总动脉搭桥，然后与其他31例均经股动脉置入主动脉覆膜支架行主动脉腔内隔绝治疗，全部获得成功，对于左锁骨下动脉开口封闭的病人，术后重点观察左上肢的颜色和温度，本组病例均未发生左上肢缺血现象。

参考文献
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