病历摘要

    患儿男性，14岁，主因“发现腹部包块半年”于2007年7月25日入院。

    半年前，患儿无意中发现左侧腹部有包块。腹部B超和CT显示肝脾明显肿大，有腹水。生化检查示：转氨酶中度升高，血白蛋白有时偏低。血常规显示白细胞总数正常，淋巴细胞比例增高，中性粒细胞减少，血红蛋白低（89~106 g/L），血小板总数基本正常。外周血涂片：异常淋巴细胞10%，成熟淋巴细胞66%。

    骨髓检查示：感染骨髓像伴继发性贫血。血沉不快，抗核抗体（ANA）谱全阴性，C反应蛋白（CRP）正常。铜兰蛋白不低，眼科检查未见KF环。乙肝五项仅表面抗体阳性。甲、丙、戊型肝炎抗体阴性，以下病原体的IgM均为阴性（呼吸道合胞病毒、腺病毒、腮腺炎病毒、麻疹病毒、流感病毒、副流感病毒、柯萨奇病毒、ECHO病毒、巨细胞病毒、EB病毒、风疹病毒、单纯疱疹病毒Ⅰ型和Ⅱ型、弓形体、支原体）。

    患儿在病程中曾间断发热数次，最高体温38℃，每次持续2~5天，不用药可自行恢复正常。既往体健。

    入院查体：生命体征平稳，颈部淋巴结多发肿大，黄豆大小，质中，无压痛。心肺无明显异常，腹软，肝肋下9 cm，脾脏甲乙线10 cm，甲丙线11 cm，丁戊线1 cm，移动性浊音阴性。

    入院后实验室检查 血常规：WBC 6.63×109/L，Hb 101 g/L，Plt 145×109/L，中性粒细胞10.2%，淋巴细胞83.9%，单核细胞3%，异常淋巴细胞3%。凝血功能：凝血酶原活性（PTA）93%，纤维蛋白（FIB）1.46 g/L。铁蛋白483.8 ng/ml，丙氨酸转氨酶（ALT）96 IU/L ，天冬氨酸转氨酶（AST）115 IU/L ，白蛋白（ALB）27.7 g/L，碱性磷酸酶（ALP）2160 IU/L，γ谷氨酰转移酶（GGT ）125 IU/L， 总胆红素（Tbil）15.6 μmol/L，直接胆红素（Dbil）8.99 μmol/L，拟胆碱酯酶（Pche）2728 IU/L，甘油三酯（TG）1.95 mmol/L。

    骨髓片再次阅片发现，有偶见吞噬细胞吞噬有核红细胞现象。肝穿刺病理检查：肝窦内见枯否细胞胞体增大，有吞噬红细胞及淋巴细胞现象；肝内见片状大泡性脂变伴气球样变，细胞（30%~50%）。诊断考虑为继发性噬血细胞综合征伴肝脂变。血清EB病毒 DNA 4.2×105拷贝/ml，淋巴细胞EB病毒 DNA 1.9×108拷贝/ml。肝组织EB病毒原位杂交阳性。诊断为EB病毒相关性噬血综合征，慢性活动性EB病毒感染。

    给予患儿抗EB病毒药物（阿昔洛韦+干扰素）和糖皮质激素（甲泼尼龙），辅以甘草酸制剂等护肝治疗40余天后复诊，患儿肝脏和脾脏缩小，血红蛋白恢复正常（112 g/L）。

    讨 论

    此病例的确诊很大程度上依赖肝组织病理，对于肝脾肿大原因未明病例应强调病理学检查。另外EB病毒感染临床表现多样化，EB-IgM阴性不能除外EB病毒感染，应该行PCR检测核酸。

    噬血细胞综合征（HPS）也称噬血细胞性组织细胞增生症（HLH）。该征可以继发于多类病原体的感染，EB病毒是最常见的病毒。EBV感染所致CD8+T细胞的异常增殖及其激活巨噬细胞，导致炎症性细胞因子大量释放产生高细胞因子血症是主要病理生理特征。该征诊断标准（HLH-2004）包括8项：①发热；②脾肿大；③外周血2系以上细胞减少；④高甘油三酯血症和（或）低纤维蛋白原血症；⑤噬血现象；⑥NK细胞活性减低或消失；⑦高铁蛋白血症；⑧高可溶性IL-2R水平。符合其中5项可以诊断。

    治 疗

    临床表现轻者可以应用糖皮质激素联合抗病原治疗。临床表现重者应联合糖皮质激素、足叶乙甙和环孢素A化疗，疗效不好或者复发患者应行异基因骨髓移植。