这段时间，身边民营医院做市场的朋友都不约而同提到了医联体带来的压力。我们先来看一下医院到底遇到了什么问题。

首先，我们必须知道一个背景。医院的市场部绝大多数采用地推的方式，到基层寻找医疗资源。

他们通常采用义诊的方式给患者做科普、做检查，扩大品牌的影响力，希望留给当地患者一个好印象。当然，有的义诊是实实在在的义诊，有的义诊属于诱导性义诊，今天我们要说的重点不是这些。

其次，我们也必须了解一下正规民营医院如何与公立医院差异化竞争。在不降低医疗品质的情况下，民营医院会尽量将自己的服务人性化，比如有班车接送，比如提高自身的护理水平和细节服务水平，或者通过价格差来赢得患者的关注。

它们当中很多都有城镇职工居民医保和新农合资质。这些民营医院也会深入到基层去，对技术落后的地区进行对口帮扶和双向合作，当然这一切的前提是自愿、自主合作。

第三，基层首诊、双向转诊的分级诊疗，给大型公立医院的门诊带来了巨大的压力。年初的时候，很多医生朋友在微信群都谈论这件事，多地城市大型公立医院的门诊量在逐渐下降。举个例子，根据《南方日报》3月26日的报道，在2015年11月和12月期间，南京市第一医院门诊量下降了大概9%。

过去，城市大型公立医院吃肉，县医院吃菜，社区卫生中心和乡镇卫生院喝汤。可是分级诊疗越来越厉害，基层医生的实力也慢慢在增强，病人逐渐留在基层，公立医院老大哥不能干等着喝西北风，分肉吃总比没肉吃强。

于是，大型公立医院开始一窝端地托管基层，建立紧密型的医联体。

大型城市公立医院把自己的科主任、财务科人员派驻到县级医院、乡镇卫生院当副院长，当然也会派驻自己的医生，形成了几乎接近于垄断的双向转诊的关系。这就是所谓的上级别公立医院托管下级医院。

在这种紧密型的医联体里，患者被统一“打包”，只能转诊给固定合作的公立医院，医保已经介入了这层关系，当患者越过网络，到别的公立医院或民营医院看病时，医保不报销或者只给报销一少部分。

“我们遇到过一个复杂性骨折的患者，给他做过预算，大概是6-7万的样子。到了省部级公立医院，价格大概是在12万左右。这个患者最后因为医保的原因，不能在我们这里做手术。什么原因呢？现在大城市公立医院都托管了县级医院，加上派驻的主任都会在县级医院查房，患者有问题就自然转到了城市公立医院。另外，县城内只有县级医院有转诊资格，他们在写转诊单的时候就只写给托管和几家固定合作的公立医院。没有转诊单，患者医保都报不了。”一位亲自在下面跑义诊的同仁这样说。

不止一个人反映这个问题。“比较成熟的民营医院都能感觉到生存压力，那些刚刚开了一两年还没有站稳的医院，一下子就被打垮了。”一位院长这样说。

在公开的宣传和报道中，我们大都看到医联体双向转诊、绿色通道、就医更加方便等非常正面，却缺乏数据的说法。然而，对于医联体中公立医院的扩张是否抑制了以患者为中心的竞争，医保是否应该被限制等问题，依旧值得疑问和探究。我们接下来会继续关注。