[摘要] 慢性粒细胞性白血病(CML)简称慢粒,是累及粒细胞系列的骨髓增生性疾病, 过程缓慢, 粒细胞常无成熟障碍, 大部分病例最后导致急性变。本文想就慢粒的发病率、病因、发病过程及预后进行分析描述。
 
    [关键词] 
    慢性粒细胞性白血病

    1 发病概况

    慢性粒细胞白血病(CML)发病率, 在近10 a 来一些西方国家统计。每年约为1/10 万人口在英国和美国均列为白血病第二位。在亚洲以印度发病率最高, 占白血病总数40%。在国内有关资料统计13 100 例白血病中, CML 占17%~22.6%居第三位。据文中记载, CML 发病年龄最小的为出生后6 个星期, 最大为90 岁, 好发于25 岁～60 岁, 高峰为40 岁。男性略多于女性[1]。

    2 病因

    CML 病因目前尚不明, 据有关资料表明其发病因素与化学物质、电离辐射、遗传因子有明显关系, 而与病毒之间是否有关系尚无足够证据。一般认为ph1 染色体在临床及血象发生CML 改变之前已出现。现在认为放射性物质和某些化学物质( 如苯) 也可以引起染色体损害, 这些物质一方面可致白细胞死亡, 另一方面可使骨髓造血干细胞发生突变, 致使骨髓细胞出现ph1 染色体阳性。由此说明ph1 染色体是后天获得的, 与某些致癌物质的作用有关。

    3 临床表现

    CML 的主要临床表现为粒细胞增多, 脾肿大和贫血。由于本病比较缓慢, 可因偶然体检或诊治其他疾病时而发现。还有些患者初期症状不明显, 发病后半年甚至数年才来诊断。

    ( 1)一般症状: 常有乏力、多汗、消瘦、脉搏增速等, 这些症状出现, 可能由于粒细胞增多引起新陈代谢旺盛以及蛋白质增加有关。
    (2)脾肿大: 诊断时一般都有中等度和重度脾大, 脾肿大与髓外造血有一定关系, 常与白细胞数是正比, 可随病情缓解, 粒细胞减少而缩小, 但转为急变时脾脏可急剧增大, 严重者并有脾出血和脾破裂。
    (3)贫血: 早期常无贫血现象, 随着病情发展, 骨髓造血组织被过度增生的粒细胞系列所代替而出现贫血。由于贫血病人表现苍白、头晕、眩晕、疲倦甚至浮肿。
    (4)其他:临床上也常有肝、淋巴结肿大但比较轻, 淋巴结全身肿大很少见。胸骨常有压痛, 这与白细胞浸有关, 早期很少见出血倾向, 但到晚期血小板减少, 可出现紫癜、鼻衄、口腔胃肠道出血、泌尿系出血、子宫和视网膜出血。发热一般较轻,也不规则, 治疗后可缓解。

    4 临床分析

    (1)慢性期: 约有15%的患者没有症状, 有较长的发病期( 指在发病前) , 起病缓慢, 绝大多数有轻度之中度贫血、腹胀、关节痛。随着病情发展可出现发热、盗汗、出血, 出血常表现为牙龈和皮肤淤斑。进行性脾大为最常见体征, 约有10%～15%的病例, 早期无脾肿大。肝脏可轻度到中度肿大。周围淋巴结常在病情发展中肿大和有压痛感。
    (2)终末期: 大部分病例在诊断后5 a 内进入终末期。特点:CML 的症状和体征是进行性加剧, 体温可在38℃以上, 多种抗生素无效, 脾脏迅速肿大不能控制, 另进行性贫血, 血小板低于10 万/μl 有出血倾向, 血液和骨髓象中, 原始粒细胞和早幼粒细胞较前增加, 用马利兰和放射治疗均无效。如偶然收效, 也为时很短。此阶段是慢性终末期表现, 也可以视为CML 转为急变。

    5 血象检查

    白细胞计数常超过5 万/μl 少数可达100 万/μl, 极少数病例可在5 万/μl 以下, 甚至为1 万/μl ～2 万/μl。分类中性粒细胞占优势, 其中以中幼粒、晚幼粒为主, 杆状核及分叶核粒细胞也较多见。原始粒细胞一般低于5%, 原始粒细胞与早幼粒细胞常不超过10%, 淋巴细胞及单核细胞相对减少,血红蛋白及红细胞计数早期正常。以后随病情发展逐渐降低。大部分是正色素正细胞性贫血, 偶可见有核细胞, 少数可见巨幼细胞样改变。血小板在CML 时多数正常, 1/3 以上的病例在早期和中期血小板显著增加, 可高达50 万/μl～80 万/μl,偶可见巨核细胞或其裸核。晚期血小板减少, 血小板计数对CML 有指示预后价值。(1)持续血小板低下者预后不良, 有人认为此期为早期急变的指标之一。(2)血小板显著增高者也有人认为是预后不良之兆。(3)血小板低下或正常甚至上升者,也表示病情可能恶化。

    6 骨髓象检查
    (1)骨髓增生极度活跃或明显活跃。
    (2)粒细胞系列明显增生。左移现象比血象显著, 多为中性粒及晚幼粒。原始粒早幼粒不超过15%～20%, 嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞明显增多, 嗜碱性粒细胞较为多见。系列细胞形态多无明显异常改变。
    (3)红细胞系列增生旺盛但由于粒细胞系列极度增生, 以至红细胞系列相对减少, 各阶段幼红细胞均可见, 成熟红细胞一般无明显改变, 但有时也可见形态大小不等。尚可见嗜多色性红细胞及嗜碱性点彩红细胞。
    (4)巨核细胞及血小板早期增多, 晚期巨核细胞、血小板显著减少。(5)浆细胞及网状细胞也多见。

    7 CML 急性变的诊断 

    当慢粒白血病诊断后, 如治疗在1 a 以上者, 症状和体征仍无明显改善, 周围血液持续有少量原始粒和早幼粒细胞, 或在缓解期血液持续有少量原始粒和早幼粒, 此时应怀疑早期急变可能, 应做骨穿进行骨髓象检查。(1)急变的确诊条件: 原始粒加早幼粒在周围血中超过5%或骨髓象中超过20%; (2)急变的可疑条件: 一般情况恶化, 有原因不明消瘦和发热( 体温在38℃以上) , 骨关节呈顽固性疼痛, 血小板减少和出血,皮下出现结节, 脾脏呈进行性肿大; (3)其他协助诊断条件: 粒细胞ph1 染色体畸变, 粒细胞碱性磷酸酶测定增高。

    8 讨论

    CML 是一类比较严重的以血液系统为主要标志, 同时伴身体多系统损害的疾病, 通过上述分析描述, 我们力求给与此类疾病相关的各个环节与以细化, 对临床和实验室工作提供一些帮助。