1.1 诊断要点

根据详细的病史资料和体格检查多可作出诊断：病人年龄多在50岁以上，既往有高血压动脉硬化史；多在情绪激动或体力劳动中发病；起病突然，发病后出现头痛、恶心、呕吐，半数病人有意识障碍或出现抽搐、尿失禁；可有明显定位体征，如偏瘫、脑膜刺激征；发病后血压明显升高；CT扫描及MRI可见出血灶，脑脊液可呈血性。
   
     1.2 鉴别诊断

1 脑梗死：临床上由于脑出血和脑梗死在治疗原则上截然不同，因此对两者的鉴别十分重要。在CT问世前，两者在临床上鉴别有时非常困难。脑梗死患者在发病前多出现短暂性脑缺血发作，发病后意识障碍较轻或不出现，而局灶性体征较重，脑脊液多压力不高而且无色透明。应用CT检查可直接明确有无脑出血。

2 蛛网膜下腔出血：蛛网膜下腔出血起病急骤，伴有剧烈的头痛、呕吐、一过性意识障碍，有明显的脑膜刺激征，很少出现局限性神经系统体征，脑脊液呈血性，一般鉴别不困难。但当脑出血破入蛛网膜下腔或动脉瘤、动静脉畸形在脑实质破裂后产生局限性定位症状，如偏瘫、失语时，临床上容易混淆。但临床上，脑出血一般先出现偏瘫，待血液破入脑室和蛛网膜下腔时才出现脑膜刺激征；而动脉瘤和动静脉畸形破裂出血可直接进入蛛网膜下腔，故先出现脑膜刺激征，而后才出现偏瘫。动脉瘤破裂多见于中老年人，血肿的部位与动脉瘤部位基本一致，常见于各脑叶内；而脑动静脉畸形多见于青壮年，出血多位于皮质下，MRI常可见到出血区内或其周围有异常血管流空现象，对疑有上述两种疾病引起蛛网膜下腔出血的病人，脑血管造影可显示出动脉瘤或脑动静脉畸形影像。

3 颅内肿瘤出血: 颅内肿瘤，特别是原发性肿瘤，多因生长速度快而致肿瘤中心部位的缺血、坏死，易于脑出血相混。但肿瘤患者，病程较长，多在原有症状的基础上突然加重，也可为首发症状。增强的头颅CT和MRI对肿瘤出血具有诊断价值。

4 其它原因引起的昏迷：由于脑出血多数伴有意识障碍，常需要与其它疾病所致昏迷相鉴别。如肝昏迷、糖尿病性昏迷、尿毒症等，这些疾病可发生于任何年龄，多有原发病史及特殊体征，血压正常或偏低，无肢体瘫痪，通过CT等辅助检查可明确诊断。此外，高血压脑出血还应与其他脑血管病造成的脑出血如脑动静脉畸形、动脉瘤、海绵状血管瘤以及肿瘤卒中出血加以鉴别（表1-1）

表1-1高血压脑出血鉴别诊断

 疾病            出血性脑血管病                        缺血性脑血管病

表现        脑出血、        蛛网膜下腔出血     脑血栓形成        脑栓塞

常见病因    高血压病        动脉瘤或血管畸形   动脉粥样硬化      脑栓塞

年龄        40-60岁        中青年              65岁以上         35-45岁

起病        急              急                  较慢              最急

诱因      情绪激动、      情绪激动、用力时    休息、睡眠时   心律失常时

用力时                              

头痛        常见            剧烈                无                 无

呕吐        多见            多见                无                 可有

偏瘫        有              无                  有                 有

脑膜刺激征  有              明显                无                 无

脑脊液压力  增高            增高                正常             可增高

血性脑脊液  有              有                  无                 无

脑出血病人可按出现的症状和昏迷程度进行分级，如表1-2。

表1-2脑出血病人分级

Ⅰ级         神志清或嗜睡、不同程度的失语和偏瘫

Ⅱ级         神志朦胧或嗜睡、偏瘫、失语、瞳孔等大

Ⅲ级         浅昏迷、瞳孔等大或不等大、偏瘫

Ⅳ级         中度昏迷、瞳孔不等大、偏瘫、单侧或双侧病理反射阳性

Ⅴ级         深昏迷、单或双侧瞳孔散大、去脑强直、双侧病理反射阳性

1.3 辅助检查

⑴ 颅脑CT扫描:CT扫描的问世，为脑出血的诊断和鉴别诊断提供了一种准确可靠的工具，在高清晰度的CT图像上，脑出血的诊断几乎可达100%。它不仅为脑出血的定性、定位与定量诊断提供了可靠依据，而且可以直观反映血肿的形态、扩展方向、破入脑室的程度及其所致的脑水肿、脑结构移位情况等。因此，CT检查既是有效的诊断方法，也是制定治疗方案、观察疗效、判断预后的重要依据。对疑有脑出血的病人，应首选CT扫描检查，并应进早进行，必要时还应多次检查，观察血肿的动态变化。脑出血依据病期不同，CT表现亦异。

1 急性期(血肿形成期)：发病后1周内：血液溢出血管外形成血肿，其内含有大量血红蛋白、血浆白蛋白，球蛋白，因这些蛋白对X线的吸收系数高于脑质，故CT呈现高密度阴影，CT值达40～90H，最初高密度灶呈非均匀一致性，中心密度更高，新鲜出血灶边缘不清。①形态及大小：基底节区血肿多为“肾”型，内侧凹陷，外侧膨隆，因外侧裂阻力较小，故向外凸，其它部位血肿多呈尖圆形或不规则形，血肿出血量通常以多田民方程式计算，即π／６×长(cm)×宽(cm)×高(cm)=出血量(ml)；②周围水肿带：一般于出血后第二天开始出现水肿带，呈均匀低密度区，环绕于血肿周围，起初范围较小，第一周范围较大，出现率达95%以上，以后逐渐减轻，持续一个月左右消退。③占位表现：由于血肿及周围水肿，使邻近脑室受压移位，甚至完全闭塞，中线结构亦向对侧移位，这种占位效应的出现及严重程度与脑出血量及速度有关，可见75%以上的病例；④破入脑室：大约25%的病例血肿破入脑室，使脑室密度增高，完全充满血液者形成高密度的脑室铸形；未完全充满脑室者血液多沉积于脑室后角，以同侧最明显，可见一高密度影。

2 血肿吸收期：此期大约从第2周到2个月，自第2周开始血肿周边的血红蛋白逐渐破坏，纤维蛋白溶解，使周围低密度带逐渐加宽，血肿高密度影呈向心性缩小，边缘模糊，一般于第四周变为等密或低密度区。

增强检查：在第2周至2个月期间，90%的血肿周围可出现环状强化，此环可直接反映原血肿的大小和形态，随着增强检查的时间推移，环内可出现高密度，等密度或低密度，强化环较薄，大约6mm厚，CT值为32～55H，一般认为强化环的出现是由于血肿周围含有增生的肉芽组织，血管自身调节力丧失，血液过度灌注及血脑屏障破坏等因素所致。

3 囊腔形成期：发病2个月后血肿一般即完全吸收，周围水肿消失，不再有占位表现呈低密度囊腔，其边缘清楚，不再出现强化环，CT值近脑脊液，较小的出血灶则形成纤维瘢痕，邻近的脑室或脑沟代偿性扩大。

⑵ 颅脑MRI扫描：脑出血后，MRI主要显示的是血肿和血肿周围组织水肿演变过程中所形成的影像，它实际上反映了出血区红细胞的溶解和血红蛋白分子的化学变化过程。

尽管目前CT仍是急性脑内出血的首选检查方法，但MR诊断亚急性与慢性血肿比CT敏感，此时血肿内游离稀释的MHb在所有加权像上均呈高信号，是其MR特征。尤其对陈旧血肿，MR可清晰显示含铁血黄素衬边的低信号残腔，容易与陈旧性脑梗塞鉴别。

⑶脑血管造影（DSA）：脑血管造影对高血压脑出血的诊断价值远不如头部CT检查,具有一定的侵袭性,目前很少用于高血压脑出血的诊断。但对一些年龄较轻，临床上怀疑AVM或脑动脉破裂出血时，脑血管造影对明确病因，仍具有其它检查无法代替的价值。

⑷腰椎穿刺：约80%的病人脑脊液中含有红细胞，但需在发病12～24小时后，重复腰椎穿刺，方可增加准确率。因此，对确诊脑出血有一定的价值，但对颅内压很高的病人，腰穿检查有诱发脑疝的危险。在CT广泛应用后，已很少采用腰椎穿刺诊断脑出血。