5 麻醉和恢复

　　5.1术前评估和用药 (1)呼吸功能：肺功能、动脉血气以及对仰卧位的耐受力[评估等应列为常规。平卧位下合并低氧和(或)高碳酸血症者，围手术期耐受力差，应尽力纠正。(2)循环功能：了解有无高血压、肺动脉高压、心肌缺血等病史和症状，超声心动图是叛断心功能和肺动脉高压较有价值的指标。心电图漏诊率达60%。(3)困难气道评估：术前明确诊断阻塞性睡眠呼吸暂停综合症(OSAS)是保障围手术期安全的重要措施。对合并有上呼吸道解剖和病理解剖异常者，应及时请相关科室会诊处理。(4)术前用药;尽量避免应用阿片类药物，在密切监护下使用镇静药。

　　5.2术中麻醉处理要点(1)常规评估插管困难的指标对肥胖者缺乏理想的评估效果，应做好困难气道的充分准备。(2)采用清醒诱导或快递诱导插管，取决于气道评估结果、麻醉者的经验和科室现有的条件。(3)术中呼吸循环监测应确切，必要时可采用有创监测。(4)体重增加对药代动力学的影响难以准确预计，推荐采用吸入 麻醉或静吸复合麻醉。(5)围手术期肺不张和肺顺应性下降是术中呼吸管理的重点。

　　5.3术后拔管与镇痛(1)ICU或麻醉后监护室(PACU)监护下拔管应列为常规，并做好通气辅助和支持的充分准备。(2)术后镇痛应尽量避免使用阿片类药物，并在严密监护下进行。

　　6 设备和器械

　　剖腹手术需要一整套常规的胃肠手术器械，极重度肥胖病人应准备加长开腹手术器械。某些手术需要准备不同型号的吻合器及(或)直行切割吻合器。腹腔镜手术除需要一套腹腔镜主机设备外，还需要准备30°腹腔镜、不同型号的穿刺套管和加长套管及无损伤胃、肠抓钳和肝脏牵开器、气腹针等;根据拟采用的手术方式不同，可能要准备可调节胃绑带“金手指”(goden finger,用于建立“胃后隧道”并导入可调性胃绑带)、持针器、不同型号腔镜下专用的吻合器和直行切割吻合器、超声刀等。对极重度肥胖病人，手术台的尺寸、承重、承重后的体位移动及手术台的地面固定要符合要求，以便能保证手术完成。

　　7 手术方式及效果评价

　　7.1腹腔镜可调节胃绑带术 可调节胃绑带术是所有减重手术中创伤最小的手术。该手术不损伤胃肠道的完整性，而且不改变胃肠道固有的生理状态。完全可逆。

　　手术技术：胃小囊要限制在约15ml,而且主要位于胃前壁。胃前壁缝合固定胃绑带时要牢固确切，将绑带的前侧段完全包埋，且包埋不可太紧。连接注水泵后要将其牢固地固定在腹直肌前鞘上。经过注水泵来调节是该手术治疗中的关键一环，决定着治疗的效果。

　　减重效果：腹腔镜手术后2年大约可以减重超重部分的50%，减少术前BMI的25%。术后1个月开始首次注水，此后根据减重情况决定总注水量的增减，前期满意的减重指标是每周减轻0.5~1.0kg.

　　该手术有一些特殊的并发症，包括胃下垂、出口梗阻、食管和胃小囊的扩张、绑带对胃壁的侵蚀甚至胃壁坏死，以及一些有关注水泵的问题如注水泵失灵和植入物感染。

　　复原和再手术：该手术可以完全复原。对于术后效果不佳的病例，可改做任何其他形式的减重手术。

　　由于该手术操作相对简便，并发症少，及其可恢复性，对国人推荐采用此术式，尤其是对年轻病人更为合适，在其生长发育和特定生理改变(如妊娠)时，可以进行安全有效的调节。 

　　7.2垂直绑带式胃减容术 该手术口沿胃小弯向下建立一个垂直的手指大小(15-25ml)的胃小囊。如果选用的是硅胶出口限制环，它特制的闭合器前端有一个打孔器，硅胶环可以从孔中穿过来限制胃小囊的出口。如果选用的是网状补片来限制出口，则先要用端端吻合器在拟定的胃小囊下端稍外侧开胃窗，再用闭合器自胃窗向上进行胃的分隔，最后穿过胃窗缝合网状补片来限制胃小囊的出口。出口的直径为0.75~1.25cm。

　　减重效果：可减重超重部分的50%～60%，减少术前BMI的25%～30%。减重在2年左右达到平台期，达到体重最低点后可能会有部分病人体重反弹。

　　该手术围手术期死亡率约为0.1%，并发症发生率约为5%。

　　远期并发症可能会有呕吐，与病人食块过大有关。有时可能会有药片或胶囊卡在出口限制环内，如果这种情况在24h内还不能解决，应使用内镜取出。由粘连或限制环扭曲所造成的出口梗阻须再手术解除。

　　复原和再手术：手术移除限制环，出口可以不断扩张，使病人逐渐达到功能上的复原。减重效果不佳者可以改行胃短路术或十二指肠转位术。

　　此手术已逐渐被可调节胃绑带术所取代。

　　7.3 胃短路术 该手术胃小囊可以是水平的，也可以是垂直的，但更重要的是容量要限制在12～25mL。胃小囊要与远侧的胃完全分开，或至少要用有四排钉子的直行切割吻合器分隔。旷置全部的十二指肠以及大约40cm的近端空肠。胃小囊与空肠Roux臂的吻合可以是结肠前的，也可以是结肠后的。吻合口的直径在0.75～1.25cm。Roux臂的长度根据病人的肥胖程度在75～150cm之间选择。

　　减重效果：标准的75cm Roux臂的胃短路术通常可以减重50kg，大约是体重超重部分的65%～70%，减少术前BMI的35%。减重可在1～2年达到平台期，在达到减重最低点以后，可能会有约10kg左右的体重反弹。

　　围手术期(手术30d以内)病死率约为0.5%，手术并发症(吻合口漏、出血、切口感染、肺拴塞等)发生率约为5%。与剖腹手术相比，腹腔镜手术的腹腔内并发症的发生率略高，但病人的切口感染发生率低，病人恢复更快、住院时间明显缩短。

　　远期并发症可能有倾倒综合症、吻合口狭窄、边缘性溃疡、闭合线开裂以及内疝。需要终生补充Vit B12，还要根据需要补充铁、复合Vit B、叶酸和钙。

　　复原和再手术：胃短路术是可逆的。但手术恢复原来的状态后，病人不可避免地再度增重。胃短路术效果不佳的病人，可以再手术延长Roux肠袢。

　　因国人胃部疾病发生率较高，此手术以后旷置的胃大囊发生病变的机会也将增加。而对胃大囊的检查受很多限制，如胃镜无法进入等，应慎重采用。

　　虽然该术式操作复杂，有一定的并发症发生率，以及术后需要相关营养物质的监测与补充，以及上述术后胃部检查上的困难等多种因素，经验表明，该术式可以使一些长期的2型糖尿病、高血压病等慢性疾病得到更为有效的控制。相对于这些疾病对病人生存质量以及存活期的影响，在综合考虑风险∕收效比的情况下，该术式更适合于此类病人。

　　7.4 袖状胃切除术 该手术沿胃小弯走行方向保留4～8cm幽门以上胃窦，切除胃的大部，使残留的胃呈“香蕉状”约胃镜直径的通道，容积在100mL左右。此手术不改变胃肠道的生理状态，不产生营养物质的缺乏。

　　减重效果：此手术适用于高危的和极重肥胖病人。经过6～12个月可望减重超重部分的30%～60%。

　　该手术中胃的切除使用切割吻合器完成，需要预防的并发症为切缘的出血、渗漏及狭窄等。

　　该手术切除的胃无法复原。

　　对于极重度肥胖以及合并其他严重肥胖并发症的高危病人，可以先行此手术，以采用相对安全的手段使病人的肥胖程度得到较快的控制，较早地消除相关高危因素。此后根据病人术后减重地情况以及对减重效果的期盼决定是否需要二期手术。二期手术通常在一期手术后6～18个月进行。 

　　7.5 胆胰旷置术和十二指肠转位术 该两种手术都要保留约100～150mL容量的胃囊。肠袢和胆胰袢汇合形成的共同通道在回盲瓣近侧50～150cm。

　　胆胰旷置术需要做一个水平的胃切除和结肠后的胃空肠吻合。长的Roux臂与近端封闭的十二指肠开始的胆胰臂吻合。对于十二指肠转流术，需要做一个保留幽门的胃垂直袖套样切除，与胃相连的近侧十二指肠套在结肠后与小肠的远端吻合。对于极重度肥胖病人(BMI>60)，腹腔镜十二指肠转位手术可以分两期进行，首先做胃垂直袖套样切除。

　　减重效果：大约可以减重超重部分的70%，减少术前BMI的35%。减重效果可以长期维持，达到最低值后不会出现体重反弹。

　　该手术围手术期病死率约为1%，并发症发生率约为5%。

　　该手术远期并发症可能有腹泻，维生素、矿物质、营养物质的缺乏，特别是蛋白质的缺乏。每日需要补充75～80g的蛋白质，以及Vit B、钙和铁。行胆胰旷置术的病人可能还会产生倾倒综合症。

　　复原和再手术：肠道的原有的连续性可以复原，但胃大部切除是无法还原的。对于减重效果不佳的病人，可以进一步缩短肠道的共同通道，对有些病人有效。

　　该两种术式虽然减重效果好，但手术操作复杂，并发症发生率和死亡率均较其他术式高，加之对营养代谢紊乱要定时严格监控，及时正确途径补充，对国人暂不推荐推广。