“一大就富”的医院逻辑

　　没有人能够预料，医院规模太大的副作用将会在何时出现。相反，对医院院长来说，“一大就富”的逻辑却是触手可及

　　
　　圈地。盖楼。

　　中国医院的扩张风吹动了阎惠中的思绪。

　　这位广州军区联勤部原研究室研究员说：“我经常去各地讲学，自上世纪末以来，我注意到迅速崛起的医院大楼越来越多，这渐渐引起我的警觉——这是正常的发展吗？”

　　更让阎惠中困惑的是，就在一座座医院大楼拔地而起、一些医院年收入动辄上亿的同时，中国国内“看病难、看病贵”的呼声日益响亮。

　　中国人民解放军总医院原副院长王树峰少将一直追踪医院建设问题。他告诉记者：“当前中国医院建设存在盲目扩张的现象。如何使医院的规模跟医疗的需求相适应，已经成为当前医院建设的核心问题。”

　　阎惠中直言，中国有些医院已沉溺于“一大就富”的逻辑——为了更多的收入，就要更快地扩张，有了更多的收入，又推进更快地扩张。“究竟是社会使命重要，还是扩张挣钱重要，这是中国医院必须作出的抉择。”

　　卫生部的态度逐渐明朗：2月4日，在“2010年全国医疗服务监管工作会议”上，卫生部副部长马晓伟说，医院评价要摒弃以往偏重设备、规模等硬件设施的考核方法，把评价重点放在护理管理、城乡对口支援等项目上来，“引导医疗机构改变惯有的思维模式，走以内涵建设为主、内涵和外延相结合的发展道路”。

　　“贪大”

　　　中国医院曾饱尝赔本之苦、越办越穷。

　　哈尔滨医科大学卫生管理学院教授杜乐勋接受本刊记者采访时说，十年动乱后，中国卫生机构损失很大，职工群众的积极性低落，卫生服务的供给严重缺乏。医疗服务价格低下，医院赔本经营，越办越穷，靠吃国有资产的老本维持生存。群众就医的需求大大超过医疗服务的供给，“看病难、住院难、手术难”的矛盾十分尖锐。

　　1981 年，国务院批转卫生部《关于解决医院赔本问题的报告的通知》。这份文件写道：“不少老医院年久失修，破损更为严重，已无法修理，需要重建；仪器设备陈旧落后，不能更新，连常规设备也不配套；被服家具破烂，卫生状况很差，许多城市大医院都没有住院病人穿的衣服，许多地、县医院医护人员的工作服都保证不了，许多公社卫生院只有一个光板床，被褥都没有，全靠病人自带，卫生条件没有保证。”

　　杜乐勋介绍道，那时，政府对医院的财政投入严重不足，于是“少给钱、给政策”，医院普遍实行多种形式的责任制，将医院收入和医师的报酬挂钩。

　　这是一剂猛药——它有效解决了当时医院效率低下、服务供给不足的问题，但也埋下了后来医院片面追求经济效益的伏笔。

　　从20世纪80年代后期起，各种形式的承包制使大处方等不合理创收现象凸显，医院收入节节攀升，公众则纷纷叫苦。

　　这在卫生圈内也频遭质疑。几经讨论后，1997 年，《中共中央国务院关于卫生发展与改革的决定》定调，“我国卫生事业是政府实行一定福利职能的公益事业”。

　　然而，这份纲领性文件未能锁住医院的逐利之门。也就在那时，中国医院飞速扩张的大幕徐徐拉开。

　　《2009中国卫生统计年鉴》显示，从1990年到2000年的10年间，中国医院总数增加了1941所，新增床位29.78万张，而在2000年到2008年的8年间，中国医院总数即增加3394所，增设床位71.62万张。

　　现任上海市申康医院发展中心副主任的诸葛立荣，曾在2006年披露一组数据：上海市在“十五”(2001～2005年)期间医院总床位数89300 张，较“九五”(1996～2000年)期间增加了16200张，增长幅度22%；改扩建医院项目28 个，涉及医院22 所，建设总投资60 亿元，5 年超过过去50 年。

　　总量增长的背景下，各地医院做大自身规模的现象引人注目。

　　2003 年，长期亏损的北京金朗大酒店被神秘买家以3.36 亿元高价盘下，这里后来挂上了“同仁医院”的招牌。2004年5月，该院投资数亿元在北京亦庄建立的分院开业，实现了“东进金朗、南下亦庄”的战略。

　　北京协和医院在1995年之前，几乎一直只有600张左右床位。2002年，该院成功合并邮电医院，2003年，其干部医疗保健基地项目获批立项，目前医院床位达到约1200张。该院2005年获得批准立项的门急诊楼及手术科室楼改扩建工程计划在2011年完工并投入使用，又将增加床位约800张。

　　与北京同仁医院、北京协和医院邻近的北京医院，近几年亦对已有建筑作了大规模的建设和装修改造：2002 年完成门诊装修改造工程，2006 年竣工医院老北楼重建工程和科教楼建设工程，2007年完成医院综合楼建设工程，2008年完成医院南楼病房及手术室改造工程。

　　“这些百年老院、国家队大还不怕，问题是有一些医院盲目扩大，致使中国医院出现规模失衡。”中国医院协会医院建筑系统研究分会副会长、天津泰达医院原院长王铁林对记者说。

　　王铁林是卫生部主编的《综合医院建设标准》(2008)的主要参与人。他因先后组织建设5家公立医院，被圈内人称作医院建设的“专业户”。

　　《综合医院建设标准》(2008)的《条文说明》指出了医院建设存在的问题：“在一个地区或一个城市的一个街区有多家医院同时存在，而在另一个地区或同一个城市的另一个街区却很少或没有像样的医院；为利用某块地皮或其他原因，在医院集中的地区又建一所医院；为了扩大业务范围，增加病床数量，同时存在于一个地区的多家医院又同时扩建、竞相扩大规模，上述情况在各地都不同程度地存在着。”

　　该《条文说明》提出：“一般情况下，不提倡建设1000床以上规模超大型医院。这是对国内外综合医院建设和管理经验的总结，也符合我国的基本情况。”

　　阎惠中的印象是：从上世纪90年代末开始，多数大医院从不足1000张床位扩大到2000张床位，有的已接近甚至超过4000张床位；很多中型医院也纷纷向1000张床位冲刺；不少小医院的床位数同样大大超出编制。

　　阎惠中认定：“中国医院已经陷入过度扩张的怪圈。”

　　隐忧

　　亦有观点赞同医院扩张。其依据是，大医院扩张有利于满足公众追求名院、名医的需求，在一定程度上缓解了看病难，而且“住病房总归比住走廊好”。

　　王树峰认为，大医院扩张有历史原因也有现实原因，有客观原因也有主观原因。“但我们必须要承认的事实是，它造成卫生资源和建设资金的不合理使用，导致就诊时间和医疗费用增加、交通不便等社会问题。”

　　他通过调研与综合分析认为，大医院床位应以不超过2000张为宜，“医院太大不利于管理”。

　　王树峰说，大医院里固然成熟医生比较多，但许多医生的精力除了临床，还要顾及科研、教学、管理等诸多方面，不得不大量依靠实习生、进修生出诊、管床。于是，慕大医院之名赶来求医的患者，可能面对的是大医院里的小医生，他们经验不足，且超负荷运转，医疗质量难以保证。

　　医院“贪大”，还带来了医院负债的隐忧。

　　据《2009中国卫生统计年鉴》，2008年，中国医院总资产约10191亿元，其中负债约3250亿元，资产负债率约31.9%。

　　负债经营是市场经济条件下，医院为提高经济效益、实现规模经营而采用的一种经营方式。

　　客观而言，靠负债发展是很好的融资形式之一，它可以在短期内解决医院发展资金不足等问题，但它是一把双刃剑——适度负债能够帮助医院快速发展，过度负债则可能使医院濒临破产的深渊。

　　王树峰说，“医院究竟负债多少合适，目前尚无定论。但是，医院的扩张倘若是盲目的，并且因此背负了巨额债务，那么其财务风险不可小视，甚至可能直接导致不理性的医疗创收行为，加剧看病贵。”

　　阎惠中的忧虑是，从卫生事业的全局看，医院“贪大”，客观上为病人向大医院集聚提供了便利，大医院一家独大，而中小医院利用不足、社区医疗发展缓慢，势必导致医疗资源浪费，使整个卫生系统不得不支付巨大代价。

　　“别看大医院的日均门诊量动辄八千、一万，但多数处理的是感冒发烧、高血压之类的常见病、多发病，大医院忙忙碌碌，往往却是在看小病。”

　　王树峰说，大医院看小病、大医院小医生将直接导致公众产生“看病难、看病贵”的抱怨——大医院的收费肯定比小医院高，而且到大医院看病相对会比较困难，找知名专家更是不易。

　　因为这种情况不符合卫生战略的长远目标，王树峰相信：“大医院门庭若市不可能是永久性的。”

　　他分析说，随着国家对社区和乡镇医疗机构的扶持从而提高基层医疗水平，腔镜、介入等医疗新技术的应用使疾病在门诊得以治疗，各种信息网络技术的发展使患者分流，以及公众预防保健和健康意识的觉醒等，目前大医院“一号难求”、“一床难求”的局面将被从根本上改变。“在不久的将来，中国大医院将不再是挂号难、住院难，到那个时候，你就会发现医院太大，也是会闲置的”。

　　“向病人开刀”

　　然而，没有人能够预料，医院规模太大的副作用将会在何时出现。相反，对医院院长来说，“一大就富”的逻辑却是触手可及。

　　“扩大规模是对医疗市场需求的应答，同时也有进一步细分专科与新建科室的需要，不过我国大医院的过度扩张，深层动机往往是为了多收病人，增加收入。”阎惠中说。

　　在他看来，一般的规律是，当边际收入小于边际投入时，规模扩张就会停止，但由于大医院的绝对技术优势，只要摆上病床，就会有病人入住，“这几乎是一个赢家通吃的局面，从当地的社区医院吃到中小医院，甚至是中小城市的医院，反正不愁市场。”

　　不愁市场，使医院即便在政府投入不足的情况下，也往往能够顺利获得扩张所需的资金，并最终偿还贷款。虽然这些钱的来源，“是一个不言自明又不便明言的问题”。

　　阎惠中解释说，医院扩张的钱，无外乎“背靠政府”(政府补贴)、“面向市场”(市场融资)等方式，其中，通过银行贷款筹集资金最为普遍，而银行也看准了医院的偿贷能力。

　　至于医院偿还贷款的钱从何而来，《医学与哲学》前主编杜治政，在2005年撰写的《约束大医院无限扩张的冲动》一文中说：“当然有赖于病人的收费，开辟向病人收费的新项目，向病人开刀。”

　　在这篇被广为引用的文章里，杜治政写道，“扩张1000 张床位所需要的2亿～3亿元的资金，他们一般在3至4年内就可偿还。一般来说，一个1000床位的医院，一年的毛收入一般在7亿～9亿元之间，而维持2000至2500人的一个医院，扣除工资和医疗成本外，又不需纳税，利润一般至少在几千万至亿元之间。正是如此丰厚的利润空间，激发了大医院院长们无限扩张欲望。”

　　换言之，为医院规模扩张的买单者，是千千万万的患者。

　　阎惠中说，患者走进医院，仍然信仰专家，但又分不清专家的哪句话出自真心，哪句话在推销过度诊疗，看病贵让很多人难以承受，少数人不可忍受，甚至向医护人员动了刀子。“这种医患关系，新中国建国以来未曾有过，国外也很少见。只要大医院主要靠医疗收入继续扩张，就证明其在逐利的道路上并未放慢脚步，医院的高收费尚未伤筋动骨。”

　　“产权关系非常不清晰”

　　“我从来没感觉到医院负债给我的压力。”做过25年公立医院院长的王铁林说。

　　他告诉记者，在现行制度下，医院院长基本能够对医院建设说了算。

　　“公立医院的产权关系非常不清晰。”王铁林说，理论上，公立医院的所有权归政府，经营权、利益分配权归医院，但实际上，由于作为所有者的政府没有对作为经营者的医院提出具体明确的要求，等于在事实上基本放弃了自己的权利，由经营者全权代表。

　　“这就带来很大的问题。”王铁林说，医院院长搞建设，搞砸了总有各种理由推脱，搞成了就是自己的政绩，收益很大，风险很小，医院院长自然乐此不疲。他不会去考虑把规模做大会不会给治理“看病难、看病贵”的大局添乱，他只会盯着自己医院账上的钱有没有增加。

　　医院院长在搞基建、搞工程中贪污腐败的案件亦不时见诸报端。

　　阎惠中说，一些医院院长的施政纲领通常是“头一年是质量年，第二年是管理年，第三年是发展年，第四年就是效益年”，或者是“第一年打基础，第二年成规模，第三年上水平，而后就是国内一流、世界一流”。

　　他评论道：“这是一个短周期，一流的大医院能如此速成吗？我认为，这种规划(的期限)正相当于一届班子的任期，它显示了领导们对业绩的追求。”

　　一位不愿透露姓名的大医院院长告诉本刊记者，他在组织建设医院工程时，常常遭遇各科室主任“加病床”、“加病房”、“加病区”的要求，“有时候甚至拍了桌子”。“他们提出了很多理由，其实有道理的只有一个，那就是科室太小不利于科研，培养不了大医生。但是，是不是所有科室都要搞得那么大？这里有没有追求科室业绩、追求个人在同行中的地位的因素呢？”

　　2005年，时任卫生部统计信息中心主任的饶克勤，在接受《健康报》采访时分析道，“我们对院长的政绩的考核指标，主要是治了多少病人，业务收入多少，有没有添核磁，有没有盖新楼？而且医院要想得到国家投入，只能通过增加床位，搞建筑项目，得到补助。这种管理方式也诱导医院扩张。”

　　阎惠中直言不讳：“到目前为止，国务院提出了解决看病贵的问题，提出了转变医院经营机制问题，但在卫生改革发展的舞台上，继续上演着过度扩张的剧目，主要角色仍是大医院，高潮依旧、掌声依旧。”

　　追问声中，“2010年全国医疗服务监管工作会议”上传出评审三级特等医院的消息。马晓伟解释道，“三特医院绝不是强调医院规模，不能盲目攀比硬件，而是要通过评价，把那些规模适中、管理高效、质量安全优异、人民群众满意的医院遴选出来。”

　　事实上，中国自1989年将医院分为三级九等，实行分级管理后，1999年，卫生部已经作出暂停医院评审的决策。很重要的原因是，在评审过程中，一些地区的医院为达标出现造假、甚至不顾客观条件拼硬件等不良趋向。

　　在大医院扩张热中，三级特等医院的评审，将续写怎样的段落？