急性心肌梗死(AMI)是一种严重威胁人类生命健康的疾病，及时、准确地诊断是积极治疗、降低死亡率、改善预后的关键。AMI临床表现错综复杂，心电图是AMI早期诊断最重要的检查手段。心电图应用于临床已有100年以上的历史，因其具有无创性，操作简单，重复性好，可在床旁进行，短时间内即可作出诊断等特点，迄今仍是AMI的最常用诊断方法。如将心电图与临床资料相结合进行分析，可对70%～80%的AMI作出早期诊断。近年来，随着临床诊断水平的不断提高，提出了一些诊断AMI新观点和新指标，进一步提高了心电图诊断AMI的能力。

　　1. 急性心肌梗死(AMI)心电图分类的演变：

　　1.1. 近期分类方法：AMI根据心电图上的表现分为Q波性AMI和非Q波性AMI。从病理解剖上分为内膜下和透壁性AMI。绝大多数透壁性AMI在发病后最初数小时表现为ST段抬高，部分患者在超极期表现为T波高尖，之后出现Q波。而内膜下梗死在早期多表现为ST段压低，之后出现T波倒置，很少出现Q波，只有反复心内膜下坏死，当坏死心肌累积到一定程度，超过心室壁厚度的一半时，也可以表现为Q波性AMI。内膜下梗死T波到置的时间一般均超过24小时，少于24小时的多是一过性心肌缺血所致。有些患者在极早期表现为ST段抬高的透壁缺血，但很快由于血栓自溶或溶栓治疗使得梗死相关血管再通，心肌坏死量少而未形成Q波，此时亦应称为非Q波性AMI。

　　1.2. 最新分类方法：AMI早期应根据心电图有无ST段抬高分为ST段抬高型心梗(STEMI)和非ST段抬高型心梗(NSTEMI)。AMI早期只出现ST段变化，病理Q波一般于发病8～12小时才出现，14%的病例于发病72小时才出现。因此，Q波型心梗或无Q波型心梗于AMI早期无法诊断。根据ST段抬高或压低预测Q波型或无Q波型心梗并不可靠，成功的溶栓治疗可防止Q波发生，当前40%左右的STEMI演变过程中不现出病理性Q波。 对治疗有指导作用：STEMI反映冠状动脉有血栓性闭塞，应采用溶栓治疗;而NSTEMI反映以血小板为主的白色血栓造成冠状动脉不完全性闭塞，应采用抗血小板药物治疗，溶栓治疗有害无益。

　　2. 心电图诊断AMI的特异性和敏感性：

　　由于血清学检查的进步，特别是CK-MB异构体测定(CK-MB1，CK-MB2/MB1)和肌钙蛋白的应用结合临床，敏感性达100%。心电图较低，特异性和敏感性分别为69%和81%。据Sgarbossa报道，15%～18%的AMI患者在第1次描记心电图时无改变，25%患者心电图改变不典型。AMI患者心电图无改变或改变不典型，可能由于如下五种情况： (1) 梗死面积过小; (2) 左回旋支闭塞：50%病例常规12 导联心电图无改变; (3) 描记时间过早，未能进行系列描记; (4) 描记时间不当：AMI发病12～24小时前后，由超急期转为急性期，抬高的ST段可降至基线，而病理性Q波尚未出现，心电图可出现一过性伪正常化; (5)梗死部位特殊：单右室、后壁梗死等未行18导联心电图。

　　3. 心电图诊断AMI的新标准

　　长期以来，新出现的病理性Q波和2个相邻的导联出现ST段抬高被认为是诊断急性心梗(AMI)的可靠指标，但对病理性Q波和ST段抬高的具体程度要求不尽一致。欧洲心脏学会/美国心脏病学会提出以下诊断标准可供参考。

　　3.1.进展性AMI：①ST段抬高≥0.2 mV (V1～V3导联)，ST段抬高≥0.1mV(aVR以外的其他导联);②上述改变出现于2个或2个以上导联。

　　3.2.确立的AMI：①Q波时间≥30ms 深度 ≥ 0.1mV;②上述改变出现于2个或2个以上导联。

　　4.等位性Q波的概念和意义

　　心肌梗死时未出现病理性Q波，但能引起QRS波出现特征性的形态改变，这些心电图改变和病理性Q波一样能够诊断心肌梗死， QRS波的这种特征性改变称为等位性Q波。其包括：①小q波: V1～V2导联rS型波之前出现的小q波，如能排除右室肥厚、左前分支阻滞，多提示前间壁心梗。 V3～V6导联出现Q波，未达到病理性Q波诊断标准，但出现以下特点：QV3> V4或QV4>V5>V6，多提示前壁心梗;②进展性Q波：是指原来的Q波出现变化(变宽或变深)或原来无Q波的导联出现新Q波;③病理性Q波区：是指梗死区的导联周围(上下或左右)均可记录到Q波;④R波的异常变化丢失：胸导联的R波发生反向递增，相邻两个胸导联的R波振幅相差大于50%，某导联的R波振幅进行性下降;⑤QRS波起始部位出现切迹、顿挫或梗塞相关导联的R波存在≥0.05 mV的负向波。

　　当上述5种情况存在一种或复合存在时，均应考虑心肌梗死的诊断。