乙型肝炎流行病学研究进展
    乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染是一个严重的公共卫生问题。据世界卫生组织（World Health Organization，WHO）报道，全球60亿人口中，约20亿人曾感染过HBV，其中3.5亿人为慢性HBV感染，每年约有100万人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和原发性肝细胞癌（肝癌）[1]。全球肝癌患者中，75%以上由HBV所致[2]。
    我国属HBV感染地方性流行区。2006年全国乙型肝炎流行病学调查表明，我国一般人群HBV表面抗原（HBV surface antigen，HBsAg）携带率为7.18%。据此推算，我国现有的慢性HBV感染者约9300万人，其中慢性乙型肝炎患者约2000万例[3]，每年因HBV导致的肝硬化和肝癌死亡约30余万例，新发乙型肝炎病例约50~100万例。因此，本病是我国当前和今后相当长时期内危害人民健康、阻碍社会发展、影响社会稳定的重要因素，是一个严重的公共卫生问题，也是我国在建立以人为本的和谐社会过程中，需要优先解决的一个重大健康问题。
1　流行病学特点
    全球约1/3的人口有既往或现行感染HBV的血清学证据。但世界各国HBV流行率地区差异较大[4]。根据一般人群的HBsAg流行率高低，全球可分为高、中、低三种地方性流行地区：
    （1）高地方性流行地区：如亚洲、东南亚、次撒哈拉非洲、太平洋岛屿等，一般人群的HBsAg流行率大于等于8%，HBV感染率超过60%，新生儿和婴幼儿HBV感染常见，主要是围生期和幼儿期传播。由HBsAg和乙型肝炎e抗原（hepatitis B e antigen，HBeAg）双阳性母亲所生婴儿发生围生期传播的危险性最高，6个月龄时约70%~90%发生HBV感染，其中约90%发展成慢性[5]；HBsAg阳性但HBeAg阴性母亲所生婴儿发生围生期传播的危险性仅为10%~40%，其中约40%~70%发展成慢性。
    （2）中地方性流行地区：如中东、印度次大陆等，一般人群的HBsAg流行率为2%~7%，HBV感染率为20%~60%，主要是儿童时期水平传播。
    （3）低地方性流行地区：如北美、西欧和澳大利亚等，一般人群的HBsAg流行率低于2%，HBV感染率低于20%，成人感染较常见，多数为高危成年人群感染，包括静脉内滥用毒品者、有多个异性伴侣者、男同性恋者和医务工作者[6,7]。
    近年来，由于HBV不同流行区之间的人口流动增加；HBV疫苗接种使人群对HBV的免疫力提高；社会经济状况改善，医疗服务项目增多，增加了医源性传播；生活水平提高使家庭内传播减少；生活方式改变，如静脉内注射毒品、性乱行为等增加了HBV水平传播；乙型肝炎的各种治疗药物和治疗方法导致HBV变异株的发生等因素，乙型肝炎流行病学特点发生了明显改变[8]：
    （1）人群HBV感染率和HBsAg流行率明显下降：据WHO估计，乙型肝炎疫苗接种组的HBV感染率较未接种组下降77%[9]。我国对河北、湖南、广东、广西、上海和北京等6个乙型肝炎疫苗观察点调查表明，接种组HBsAg阳性率为1.1%，未接种组为15.8%，下降14.4倍[10-13]。我国两次全国乙型肝炎血清流行病学调查表明，一般人群HBsAg携带率已由1992年的9.75%降至7.18%，即由高地方性流行地区降至中地方性流行地区水平。15岁以下儿童的HBsAg携带率下降更为明显，1~4岁儿童为0.96%，5~14岁为2.42%，15~19岁为7.21%[14]。
    （2）人群HBV标志物模式改变：15岁以下儿童的抗-HBc阳性率明显下降，而抗-HBs阳性率则显著上升，年龄越小，变化越明显。如1~4岁组抗-HBs阳性率由1992年的15.75%升至72.25%；抗-HBc阳性率由1992年的30.08%降至3.76%。但15岁以上人群变化不显著[14-16]。  
    （3）HBV围生期和水平传播减少：如1岁以下婴儿HBsAg阳性率由1992年的9.02%，降至0.69%；5岁儿童的HBsAg阳性率由11.7%降至1.2%。但医源性传播、性传播和肠道外传播（如静脉内注射毒品等）明显上升。WHO报告，全球每年新发生的乙型肝炎患者中，约有32%是由不安全注射引起的[17]。李艺新等[18]调查我国云南等10个省安全注射（一人一针注射）情况，1996年该10个省的平均安全注射率仅为18%，通过3年世界银行安全注射项目的实施，至1999年该10个省的平均安全注射率升至63%，但仍有37%为不安全注射。
    （4）急性乙型肝炎发病率下降：1990~2004年间美国乙型肝炎发病率下降75%[19-20]。北京市0~4岁组的乙型肝炎发病率由1990年（新生儿普种乙型肝炎疫苗前）的20.5/10万降至2001年（新生儿普种乙型肝炎疫苗后）的0.4/10万，下降了50倍；15岁以下儿童的HBsAg阳性率已由1992年的3.0%降至2006年的0.4%[21-22]。
    （5）HBeAg阴性乙型肝炎比例上升：意大利报告，1975~1985年538例慢性乙型肝炎患者中，HBeAg阴性者占42%。但1997年718例慢性乙型肝炎患者中，HBeAg阴性者的比例上升至89%[23- 24]。欧洲、中东及东南亚各国HBeAg阴性慢性乙型肝炎的比例也呈上升趋势，约为50%~90%。我国HBeAg阴性乙型肝炎比例1992年为68.1%，2006年升至70.5%[25-26]。HBeAg阴性慢性乙型肝炎比例增加的主要原因是：
    ①HBV长期持续感染导致HBeAg血清自动转化（即HBeAg阴转，抗-HBe阳转）。  
    ②持续免疫压力导致HBV变异株的选择（主要为前C区和C启动子变异）。
    ③由于普遍接种乙型肝炎疫苗，急性HBV感染比例下降（因急性HBV感染者多为HBeAg阳性）。
    ④检测方法的灵敏度提高。与HBeAg阳性乙型肝炎比较，HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者中，中度和重度HBV相关肝病（慢性肝炎和肝硬化）比例较高；患者年龄较大；疾病自发或持续减轻较少发生；治疗后复发率较高。
    （6）HBV变异株增加：HBV的不同基因区均可发生突变，但主要有以下几种：
    ①S区和前S区变异：S基因“a”决定簇G145R变异，可产生免疫逃逸株，其与抗-HBs的亲和力降低，常规乙型肝炎疫苗免疫无效[27]。
    ②C区和前C区变异：前C区G1896A变异，出现TAG终止密码子，因此，不能编码HBeAg；C区启动子A1762T和G1764A的双变异，可使前C区mRNA的产量减少。HBV前C区/核心基因启动子变异与血清HBeAg有关。HBeAg阴性乙型肝炎患者G1896A和（或）A1762T和G1764A变异较HBeAg阳性患者更为常见。HBV nt1762/1764变异还与患者的临床类型有关，慢性乙型肝炎重度和肝硬化患者中nt1762/1764突变株发生率高于非活动性HBV携带者及轻度和中度慢性乙型肝炎患者[28-29]。在亚洲，HBeAg阴性的慢性乙型肝炎患者平均50%有HBV基因组的前C区突变。
    ③P区变异：最常见的是HBV多聚酶区发生变异。长期应用核苷（酸）类似物治疗可出现各种耐药变异株。
    （7）肝癌发病率和死亡率下降：我国台湾报告，自1984年起，台湾对HBsAg阳性母亲所生婴儿接种乙型肝炎疫苗，1986年起实施所有新生儿乙型肝炎疫苗计划免疫。1981~1986年（乙型肝炎疫苗免疫前）6~14岁儿童肝癌年平均发病率为0.7/10万，1990~1994年（乙型肝炎疫苗免疫后）降至0.36/10万[30-31]。广西隆安县于1985年对1~10岁儿童进行了乙型肝炎疫苗免疫，1987年开始实施儿童乙型肝炎疫苗常规免疫，儿童乙型肝炎疫苗的覆盖率维持在89.8%左右。从该县肿瘤监测系统收集肝癌的死亡资料，并对各出生群组于乙型肝炎疫苗常规免疫前和14年后的肝癌死亡率进行了分析，结果显示，10~19岁组的肝癌死亡率明显下降，1969~1988年为5.7/10万，1996~2001年降至0.4/10万。虽然其他年龄组人群的肝癌死亡率也有所下降，但远不及10~19岁组明显[32]。
2　基因型与基因亚型 

目前，根据HBV全基因组核苷酸序列差异大于等于8%，或S基因序列差异大于等于4%，将HBV分为9个基因型，分别命名为A～I[33-38]，每个基因型又可分为不同亚型，且存在基因型之间的重组现象。
    HBV基因型的分布（表1）具有明显的种族和地域性差异[7-10]。A基因型主要分布于欧洲的西北部和中部[39]、非洲的撒哈拉地区、印度以及美洲[40]；B和C基因型主要分布于亚洲，其中B基因型主要见于中国、日本、印度尼西亚、菲律宾、中国台湾和越南，C基因型主要见于中国、日本、韩国、越南、泰国、波利尼西亚和中国台湾，印度东部也存在部分C基因型[41]；D基因型在全世界范围内分布最为广泛，但D基因型是非洲北部[42]、地中海地区、中东至印度地区的优势基因型；E基因型主要分布于非洲的西部和中部，最近的研究表明，卢旺达处在非洲撒哈拉A基因型流行区和西非E基因型流行区的交界地带[43]；F基因型主要分布于中南美洲[44]、美国土著居民和波利尼西亚；G基因型见于中美洲、美国、越南、法国和德国；H基因型在尼加拉瓜、墨西哥和美国发现；I基因型分别由日本学者和卢森堡学者于2008年在越南和老挝发现[37-38]。
    同一基因型的不同基因亚型也呈现出一定的地域分布。B1（Bj）亚型主要见于日本，B2（Ba）亚型主要在中国大陆、中国台湾、东南亚等亚洲国家和地区流行，B3仅见于印度尼西亚，B4仅见于越南，B5在菲律宾发现，B6在北极土著居民中发现，B7在印度尼西亚发现，其中B1和B6为非B/C重组株。C基因型中的C1亚型主要见于我国南方地区、越南、缅甸和泰国，而C2亚型主要分布于日本、韩国和我国北方等远东亚洲国家和地区[45-46]。D1主要在土耳其、伊朗等中亚和西亚地区以及非洲北部流行[9]；D2主要在印度、日本、俄罗斯及波罗的海地区流行[47-48]；D3在非洲南部、印度东部、西欧以及地中海地区都有分布；D4主要在澳大利亚流行；D5主要在印度东部流行。
我国已发现A、B、C、D基因型，中东部地区以B、C基因型占优势，其中北方地区（长江以北）主要为C2亚型；南方大部分地区流行株为B2、C2、C1亚型，并有少部分D基因型；西部地区尤其是新疆地区以D基因型为主，西部藏族居民中以C/D重组基因型为主；A型和B1亚型罕见。
    HBV基因型之间的重组和2种基因型以上的混合感染较为常见，但其临床意义尚不清楚。
    HBV变异与基因型有关。C基因型最易发生各种突变，包括BCP区和前C区A1762T、G1764A[41,49]、G1613A、G1899A、T2170C/G、T2441C[53]突变，前S区T31C、T53C、A1499G[42]、G1317A、T1341C/A/G[50]，以及X区G1317A、T1341C/A/G[51]突变。B基因型较易发生前S区C1165T、T2712C/A/G突变[53]，以及前C区A/T2525C突变；B基因型较C基因型更易发生G1896A突变[49-50]。D基因型更易发生G1896A突变[41]。

    HBV基因型与疾病进展有关。C基因型急性乙型肝炎较B基因型更易进展成为慢性肝炎[52]；C基因型患者的肝癌发病率高于其它基因型[53]；而B2基因亚型的肝癌发病率高于B1亚型[54]。
HBV基因型与干扰素治疗效果有关。B基因型HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者对干扰素α治疗的应答率高于C基因型（41%vs.15%）；A基因型患者高于D基因型（45%vs.34%）[55-57]。对聚乙二醇化干扰素α-2b的研究也证明，A和B基因型患者的HBeAg血清转换率（分别用为47%和44%）高于C基因型（28%）和D基因型（25%）。但目前HBV基因型在HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者中对干扰素应答的作尚缺乏资料。HBV基因型与核苷（酸）类似物抗病毒治疗效果的关系尚不清楚。
3　自然史
    HBV感染的自然史一般可分为4个期，即免疫耐受期、免疫反应期、非活动期和恢复期[58]：
  （1）免疫耐受期：其特点是HBV复制活跃，血清HBsAg和HBeAg阳性，HBV DNA滴度较高（大于20 000 IU/ml），谷丙转氨酶（alanine amino-transferase，ALT）水平正常，肝组织学无明显异常。由HBeAg阳性母亲经围生期感染的婴儿极大多数将进入免疫耐受期，HBeAg可作为免疫耐受蛋白，使HBV不被机体免疫系统识别。该期可持续几年至30余年[59]，由于HBV具有逆转录特性，HBV DNA可随机整合至宿主肝细胞DNA。在免疫耐受期间，多年高水平HBV DNA将导致整合位点积聚，甚至在无活动性肝脏炎症和肝纤维化的情况下，也可使发生肝癌的危险性升高。约90%~100%免疫耐受期感染者最终将进入免疫反应期。但出生后感染HBV者，可无免疫耐受期而直接进入免疫反应期。
   （2）免疫反应期：表现为血清HBV DNA滴度大于2000 IU/ml，但一般低于免疫耐受期，ALT/谷草转氨酶（aspartate aminotransferase，AST）持续或间歇升高，肝组织学有坏死炎症等表现，早期为HBeAg阳性慢性乙型肝炎，为HBV野毒株感染。此时宿主免疫系统已能识别HBV是外来抗原，并启动免疫应答而引起肝脏损伤。部分HBeAg阳性患者的HBV DNA可进行性下降，最终由HBeAg阳性转为抗-HBe阳性。HBeAg自发清除者或经抗病毒治疗后消失者发生肝脏失代偿的危险性降低，存活率提高[60-61]。HBeAg血清学转换的患者中，约20%的患者可1次或多次逆转为HBeAg阳性慢性乙型肝炎[62]；70%~80%的患者进入非活动期并维持终生[63]；10%~30%的患者维持在免疫反应期，表现为ALT升高，HBV DNA水平大于2000 IU/ml，即抗-HBe阳性慢性乙型肝炎[64-66]。
   （3）非活动期：表现为HBeAg阴性，抗-HBe阳性，HBV DNA检测不到（PCR法）或低于检测下限，ALT/AST水平正常，肝组织学无明显炎症。其中10%~30%的患者以后可发生抗-HBe阳性乙型肝炎再活动，HBV DNA水平升至2000 IU/ml以上，并伴有ALT升高[67]。HBeAg逆转和抗-HBe慢性乙型肝炎再活动患者发生肝硬化或肝癌的危险性较高[62]。
   （4）恢复期：HBV慢性感染者每年有0.5%~0.8%可自发清除HBsAg[68-69]。HBsAg清除的预测指标是年龄较大和长期处于非活动期[70]。清除HBsAg的患者临床预后一般较HBsAg持续阳性者好，肝脏炎症和肝纤维化随时间延长而减轻[70-72]。有一研究报道，189名在HBsAg清除时无肝硬化的患者，平均随访62个月，无一例发生肝硬化，且所有患者ALT正常[73]。虽然已清除HBsAg的患者发生进展性肝病和肝硬化的危险性降低，但仍可能发生肝癌，可能与下列2个因素有关：
    ①肝细胞中存在整合的HBV DNA。
    ②已清除HBsAg患者的体内可能仍存在低水平HBV DNA。
    因此，对这些既往曾是慢性HBsAg阳性的患者，虽然现已清除HBsAg，仍应随访其发生肝癌的危险性[74]。对慢性乙型肝炎患者的随访研究表明，5年肝硬化累计发生率为8%~20%，5年肝失代偿累计发生率为20%，代偿性肝硬化患者5年累计存活率为0%~86%，失代偿肝硬化患者的预后较差，5年存活率为14%~35%。近年来，全球肝癌发病率升高，已升至第5位最常见的肿瘤，约占全球所有癌症的5%。HBV携带者的肝癌年发病率为0.2%~0.6%，但肝硬化患者的肝癌年发病率可高达2%[75]。
4　展望
    乙型肝炎疫苗免疫是预防HBV感染的最有效方法，它不仅可预防急性HBV感染，还可降低慢性肝病包括肝硬化和肝癌的发病率和死亡率。自1992年起，我国实施对新生儿乙型肝炎疫苗的计划免疫管理（即疫苗接种费用由家长负担），2002年起正式纳入计划免疫（疫苗免费，但需收取一定的手续费），自2005年6月1日起，新生儿接种乙型肝炎疫苗完全※免费。2009年6月18日卫生部宣布，对15岁以下人群实施乙型肝炎疫苗补种。计划用3年时间，在全国范围内对1994～2001年出生的未免疫人群实施乙型肝炎疫苗接种，进一步降低该人群HBV感染率和HBsAg携带率。2009年全国将补种2330万名儿童，占应补种儿童的31%。近10年来，我国儿童乙型肝炎疫苗免疫取得了很大成绩。但目前我国乙型肝炎疫苗免疫还存在如下问题：
    （1）新生儿乙型肝炎疫苗免疫各地发展不平衡，东部和中部地区乙型肝炎疫苗覆盖率高，但西部地区覆盖率较低；出生24小时内及时接种率和3针全程接种率较低；HBsAg阳性母亲所生的新生儿未用HBIG和乙型肝炎疫苗联合免疫，且乙型肝炎疫苗的剂量也偏低。 
    （2）对高危人群及意外暴露者未进行免疫。
    （3）应研制用于不同人群的新剂型乙型肝炎疫苗，以及免疫针次少、效果好的新型乙型肝炎疫苗。
    （4）建立标准化乙型肝炎疫苗体液免疫和细胞免疫检测体系，正确评价我国乙型肝炎疫苗接种的保护效果及其免疫持久性。
    2002年6月，WHO在日本东京召开控制乙型肝炎研讨会，要求至2005年75%的西太平洋地区国家1岁组儿童HBsAg携带率应低于1%，至2007年所有国家1岁组儿童的HBsAg携带率均应低于1%。我国卫生部2005~2010年乙型肝炎防治规划中要求，至2010年10岁以下儿童HBsAg携带率降至1%以下，全人群HBsAg携带率降至7%以下，全人群HBsAg携带率已低于7%的省份，进一步降低1%~1.5%。为达到上述目标，必须对我国乙型肝炎疫苗的免疫策略进行修订，在继续加强对新生儿乙型肝炎疫苗免疫的同时，应对新生儿时期未接种乙型肝炎疫苗的儿童进行补种；对高危人群和意外暴露者进行免疫预防。只有这样，才能达到WHO和我国卫生部提出的乙型肝炎防治目标。
    与欧美和非洲国家不同，我国大多数慢性乙型肝炎患者是在新生儿或婴幼儿时期感染HBV，因此，易发生对HBV抗原的免疫耐受，治疗效果相对较差，且易发展成肝硬化和（或）肝癌。此外，我国流行的HBV基因型主要为C型、B型和B/C混合型。C基因型对干扰素治疗的应答率较A基因型低。我国尚缺乏关于乙型肝炎自然史的大样本前瞻性研究，对HBV不同基因型、亚型和准种的临床意义也缺乏了解。因此，有必要开展以社区人群为基础和以医院临床病例为基础的HBV感染自然史和转归的研究，深入了解乙型肝炎的发病机制，并为优化现有的治疗方案、制订合理的治疗策略和探索新的治疗方法提供科学依据。