编者按 应本刊的邀请，由美国密歇根大学国际知名肝病学家骆淑芳教授（Anna SF LOK）提供本文，她是AASLD乙型肝炎指南的主要执笔者。原文为英文，由本人根据本刊篇幅适当精炼。并补充恩替卡韦、替比夫定和替诺福韦的最新资料，请参阅：Hepatology, 2006,44（2）：309-313；44（2）：318-325；44（6）：1404-1407；44（6）：1656-1665；Gastroenterology, 2006,131（6）：1743-1757
——姚光弼
作者单位：美国密歇根大学医学中心肝病科，E-mail：aslok@u.mich.edu

慢性乙型肝炎(CH的治疗已取得实质性进展。现有干扰素和核苷类似物这两类药物治疗CHB，尤其是后者为口服给药，使用方便，不良反应少，但长期应用可导致耐药。本文介绍临床医师需了解的耐药性问题。

一、 乙型肝炎病毒耐药变异株的形成
乙型肝炎病毒(HBV)与其他DNA病毒的复制方式不同，其通过反转录酶作用先形成前基因RNA。与DNA聚合酶不同，反转录酶没有纠错能力。同时HBV复制能力强，每日可产生1012～1013个病毒，发生突变的概率高。HBV基因的4个开放读码框架之间交叉重叠，自发性变异株大多不能生存，但有部分毒株，包括耐药变异株可以存活和增殖，但其含量很低，仅占病毒株总数0.1%以下。由于含量很少，在未接受核苷类似物治疗时，除非用特殊的方法，一般不能测出。在应用核苷类抗病毒药物的情况下，野生株被抑制，变异株则成为主导的优势株。

影响耐药变异株形成的因素包括药物、病毒和宿主三方面。例如治疗前HBV DNA高载量（高水平）、药物抑制病毒的活力、剂量是否足够和几种药物的交叉耐药性等。抗病毒耐药性的命名尚无共识，2006年美国NIH会议的建议见表1。

表1抗病毒耐药性的命名
命名  定义
病毒学反弹  治疗后达到应答，但在继续治疗过程中HBV DNA比达到的最低值一致性地超过1 log10拷贝/ml
生化反弹  达到应答后，ALT一致性地增高
基因型耐药  检测到HBV聚合酶变异株，对药物易感性降低
表现型耐药  体外实验室证实变异株对药物易感性降低

二、 耐药变异株的检测
自发性形成的耐药变异株在整个病毒池中含量极低（＜０.１％），除非用特殊的方法才能检出。用药后发生的耐药株检测方法包括直接测序法、限制内切酶片段长度多态性（RFLP）、寡核苷酸探针反相杂交法（Line Probe）等。这些方法能测出变异株在HBV反转录酶位点的改变，可以在1 d内出报告，但是探针法不能测出新发生的变异株。
新的核苷类抗病毒药临床试验中，在治疗1年后，对所有患者用灵敏的PCR法仍可测出血清HBV DNA阳性者，均应检测有无耐药变异株。有的临床试验报道仅对发生病毒学明显反弹或已明确存在耐药株者进行测序分析，这会低估了基因型耐药株的发生率，造成临床试验与临床实践中观察到耐药性发生率的不一致。

三、 核苷类似物治疗中基因耐药的发生率
（一） 拉米夫定 拉米夫定最主要的变异是YMDD（酪氨酸-蛋氨酸-天冬氨酸-天冬氨酸）分子中M204V/I变异（蛋氨酸被缬或异亮氨酸置换），使病毒对拉米夫定的易感性降低>1 000倍（见表2）。M204V/I常伴有L 180M、V173L和几种80位（L80）的变异。

表2耐药性变异对药物易感性的不良影响
核苷类似物  变异  易感性降低的倍数
拉米夫定  M204V/I  >1 000
阿德福韦  A181V或N236T  3～15
恩替卡韦  169或202
184或250
M204V/I+1ETV-R
M204V/I+2ETV-R  约1
2～10
10～250
>200
替比夫定  M204I
M204V/L180  >10 000

拉米夫定治疗伴有较高的耐药发生率,文献报道1年的M 204V/I变异为15%～30%，4～5年后高达70%。HBV/HIV双重感染患者中，4年治疗的变异率达90%。一项研究报道拉米夫定治疗平均29月后，HBV DNA >1 000拷贝/ml患者中，63%可测到变异株。相反，如HBV DNA<1 000拷贝/ml，仅13%可测到变异株。
（二） 阿德福韦 阿德福韦耐药株主要为N236T（苏氨酸置换门冬酰胺）或A181V/T（缬氨酸/苏氨酸置换丙氨酸）。体外检测，这些变异株对阿德福韦的易感性降低3～10倍（见表2），具有这些变异株的患者可伴有病毒学反弹、肝炎发作和肝功能失代偿。其他的耐药株有215、237和238位点变异，但需进一步确定这种变异的临床意义。
阿德福韦治疗耐药发生率比拉米夫定低。两项III期临床试验报道，拉米夫定48周治疗未发生基因型耐药。70例HBeAg阴性阿德福韦治疗5年，第1、2、3、4和5年用测序法检测基因型耐药性分别为0%、3%、11%、18%和29%。阿德福韦单药治疗原有拉米夫定耐药467例的回顾分析显示，仅4例有基因型耐药。阿德福韦和拉米夫定联合应用未发现对阿德福韦的耐药。对114例患者回顾性分析显示，48周治疗后如HBV DNA>1 000拷贝/ml，仅能可预测第3年发生耐药。最近报道应用更灵敏的检测技术测出第1年阿德福韦耐药变异率为5%，第2年增至20%。这些研究提示对拉米夫定耐药者换用阿德福韦单药治疗（不是联合应用）是上述报道中发生较高耐药率的原因。最近报道阿德福韦治疗HBeAg阴性CHB患者185例，可测基因变异率为29%，病毒学耐药20%，ALT反弹11%。
（三） 恩替卡韦 恩替卡韦对初治患者（指未用过核苷类抗HBV药物者）很少发生耐药，第3年的发生率<1%。对原有拉米夫定耐药患者，在反转氨酶区域的184、202和250位点发生氨基酸的置换变异，认为与发生恩替卡韦耐药有关，使其对药物易感性降低<10倍。而当已存在拉米夫定耐药株时，伴有上述变异，对恩替卡韦的易感性大大降低，大于100倍。对拉米夫定治疗失败的141例患者中，1年和2年的基因耐药分别为7%和16%，病毒学反弹为1%和10%。初步报道恩替卡韦治疗初治患者中，2年未发生耐药，3年耐药性<1%。然而，在初治患者中如原有拉米夫定耐药准株，用恩替卡韦治疗的疗效可能降低，出现病毒学反弹。
（四） 替比夫定 又称LdT，其抑制HBV复制的活力较拉米夫定强，但二者有交叉耐药。体外细胞学检测，拉米夫定耐药有M204I变异或L180M/M204V双重变异，对替比夫定的易感性降低≥1 000倍。替比夫定对单独M204V变异株仍有抑制作用，其易感性仅降低1～2倍。对阿德福韦耐药株A181V的易感性降低3～5倍，但对N236T变异株仍敏感。III期临床资料显示，430例HBeAg阳性和227例HBeAg阴性CHB患者治疗52周后，分别有59%和89%用PCR法测不出HBV DNA（<300拷贝/ml）。其中分别有145例（34%）和19例（8%）HBV DNA ≥1 000拷贝/ml。在治疗≥16周检测基因型耐药出现病毒学失效者，HBeAg阳性患者为49/103，HBeAg阴性患者为12/12。病毒变异包括M204I、L801I/V、A181T、L180M和L229W/V，以M204I最常见（46例中有34例），伴有病毒学反弹（≥1 log10拷贝/ml）。用替比夫定治疗2年，HBeAg阳性和阴性患者出现耐药性为21.6%和8.6%。

四、 耐药性的确定、预后和后果
（一） 临床实践中对耐药性的确定 有病毒学反弹（>1 log10拷贝/ml）临床上考虑为耐药。如果患者没有最初应答时病毒水平的资料则判断困难。临床上的病毒反弹约30%可能由于患者对服药依从性不好所致。在出现病毒学反弹后，常伴随有生化学反弹。
（二） HBV耐药的后果耐药性的出现导致病毒学和生化反弹。作者等对998例拉米夫定治疗达6年患者的观察显示，第1年和4年以上耐药性发生率分别为33%和77%。在0～4年内由于耐药性导致的肝脏失代偿率为0%和2%，4年以后增加为6%。良好的结局见于年轻者（平均32岁）和肝病早期患者（仅10%有肝硬化）。一些报道指出拉米夫定耐药患者可发生肝炎发作、肝衰竭和死亡，尤其见于老年、肝硬化和免疫低下者。拉米夫定治疗后取得肝**学的改善，可被耐药性的发生而抵消。此外，肝移植后耐药性的产生，可导致复发和移植失败。另一个重要的问题是核苷类似物的序贯应用可产生多耐药性，已有报道对拉米夫定和阿德福韦均耐药，造成处理困难。
由于核苷类抗病毒药的不断开发，几种药物之间的交叉耐药也会出现，现已报道拉米夫定与替比夫定或氟硫代胞嘧啶（FTC）之间的交叉耐药、拉米夫定与恩替卡韦的交叉耐药。此外，耐药变异株在人群中的传播，可能成为一个公共卫生问题。虽然这些变异株在新的感染者中，其生存的适应性不如野生株，但应予注意。HIV耐药株在新感染人群中传播的事实，应引起警惕。
（三） 抗病毒耐药性HBV的预防 预防胜于治疗是医学的基本原则。合理应用核苷类似物治疗慢性HBV感染是防止耐药性发生的最有效措施，对于疾病轻微或不易达到持续应答的患者（如非活动性携带者和处于免疫耐受期HBeAg阳性患者），不应用核苷类似物治疗，尤其是年轻（<30岁）患者。如有可能（价格可能是一个制约因素），要选择抗病毒活力最强，基因型耐药发生率最低的药物。在服药期间要反复强调依从性的重要性，遵医嘱定期、按时服药。虽然联合治疗在HIV治疗中有效，但在HBV感染中未达到预期的要求。有报道称拉米夫定与阿德福韦联合应用2年与拉米夫定单药比较，产生拉米夫定耐药性发别为15%和43%，但耐药性仍高于阿德福韦或恩替卡韦单药治疗。拉米夫定与替比夫定合用基因型耐药高于替比夫定单药治疗，因后者与前者有交叉耐药。虽然聚乙二醇化干扰素α2a(Peg IFNα2a)与拉米夫定合用比拉米夫定单药治疗的耐药性为低，但单用Peg IFNα2a则不会产生耐药性。

五、 抗病毒耐药的控制（见表3）
（一） 拉米夫定耐药 体外试验证实阿德福韦、替诺福韦和恩替卡韦对拉米夫定耐药株有抗病毒作用，但恩替卡韦对拉米夫定耐药病毒株的抑制活力低于野生病毒株。一项58例小样本研究显示，对拉米夫定耐药者，阿德福韦单药与加用拉米夫定联合用药抑制HBV DNA水平的结果相同。但从拉米夫定转换为阿德福韦时可出现肝炎发作。替诺福韦或恩曲西他平（FTC）合用对抑制拉米夫定耐药病毒有效，但资料较少。恩替卡韦每日1.0 mg可以抑制耐药病毒，原来已有拉米夫定耐药时应用恩替卡韦亦有耐药的危险。所以恩替卡韦不是治疗拉米夫定耐药最好的选择。

表3 耐药性治疗策略
耐药性种类  挽救措施
拉米夫定耐药  加：阿德福韦或替诺福韦
改：恩曲西他平加替诺福韦
改：恩替卡韦（注意恩替卡韦耐药性）
阿德福韦耐药  加：拉米夫定，或改用恩曲西他平加替诺福韦
改：恩替卡韦（如无拉米夫定耐药）
恩替卡韦耐药  加或改为阿德福韦或替诺福韦
替比夫定耐药  与拉米夫定耐药处理同
多种耐药  未知

（二） 阿德福韦耐药 体外试验表明拉米夫定和恩替卡韦可有效抑制阿德福韦耐药病毒，但临床资料有限。如曾有拉米夫定耐药史，对阿德福韦耐药者，加用拉米夫定或恩替卡韦可能再度出现耐药。
（三） 恩替卡韦耐药 体外试验显示阿德福韦和替诺福韦可有效抑制恩替卡韦耐药病毒。但尚无引用的临床试验结果。
随着核苷类似物的普遍应用，耐药性成为一个重要问题。临床医师在开处方前要仔细询问病史和用药史，切忌滥用，治疗中严密监测，加强服药依从性的教育，一旦出现耐药，应增加或换药以挽救严重后果。