出血、凝血与止血(4)——外科止血

    外科理论与实践 2000年第2期第5卷 函授继续医学教育

　　手术中发生的意外出血，除少数为前节已述及的凝血缺陷外，绝大多数是手术操作失误或局部止血不当的结果。外科止血的目标是通过阻断出血部位血流或直接缝闭血管裂口，使血液不再从血管裂口或断端流出。

　　局部止血的方法甚多，大致可归纳为机械性、高温或低温以及化学性三大类。

　　机械性止血措施

　　1．局部压迫止血

　　用手指按压出血点或压迫出血近端的动脉，是暂时控制出血最简单实用的办法。单纯压迫止血，仅对渗血和小血管出血能有效控制外，多数场合难以持久，必须采取进一步的决定性止血措施。那就是先清除积血，良好显示视野后，徐徐松开按压手指，确认出血来源。一次未成，可再重复，一旦确定出血所在，准确地上止血钳或用细针线缝扎。对于必须保留的血管，仔细地缝合血管裂口。局部压迫止血获良好效果的典型例子是Pringle手法，即以食指和拇指捏住肝十二指肠韧带或绕以细胶管，能有效地控制肝动脉和门静脉出血，常用以处理胆囊动脉出血和肝切除时创面出血。另一例子是下腔静脉的裂伤出血，以指压迫能十分有效地控制出血。对于手术过程中位置深在的血管蒂滑脱回缩所造成的出血，直接处理出血点很困难，应在血管近端施压迫，如早状腺手术时的甲状腺上动脉断端回缩，可压迫颈外动脉，如脾切除时脾蒂松脱，应以手指或无损伤钳阻断脾蒂。确认出血来源，以Allis钳将血管蒂连同一些周围组织一并以直角钳夹住后予以结扎。

　　至于较大面积的渗血，可用温热盐水纱布或冰盐水纱布作压迫。对于前者有人认为理论上除非高温促使蛋白质凝固，否则热反促使血管扩张而加重出血。持相反论点的认为，温热盐水纱布的压迫，热可加速凝血的化学过程而促进止血，实践也证明有一定效果。冰盐水纱布压迫止血的机理是局部血管痉挛、血流减少和减缓，还增加血管内皮细胞粘附以促进止血。若热或冷盐水纱布压迫无效，某些情况下，填塞可能是唯一选择，术后24小时乃至3～5天，在准备输血条件下，必要时于手术室中徐徐取出所填塞的纱布条。近年，笔者在美国科罗拉多州立大学医学中心肝移植科进修时，见到以下的处理，对术毕肝后腹膜难以控制的渗血，以纱布卷填塞，证实暂时控制，以多个巾钳暂时闭合腹壁，等待20～30分钟后再开腹复查，若取出纱布卷未见再渗血，予关腹。若仍渗血不止，重新填塞后于24小时后再取出，所见数例效果很好，值得试用。

　　2．结扎、缝扎和缝合……