不久前，在第13届欧洲内分泌学大会（ECE2011）上，意大利托里诺大学研究者在原发性醛固酮增多症（PA）论坛中讨论了原发性醛固酮增多症的筛查人群及方法，中山大学孙逸仙纪念医院心血管内科黄辉副教授对此新闻进行了点评（详见5月16日基层医院6版）。

　　以往的报告称，原发性醛固酮增多症在轻到中度高血压患者中的患病率10%。该病患者究竟有怎样的临床表现，又该怎样治疗呢？黄辉对此进行深度解析。

　　3个临床表现

　　原发性醛固酮增多症是由肾上腺皮质本身病变，分泌过多的醛固酮，导致水钠潴留、血容量扩张、肾素－血管紧张素系统活性受抑制所产生的综合征。醛固酮分泌增多可导致心血管损害、血浆肾素受抑制、高血压、钠潴留、低血钾等。目前国际上普遍认为，原发性醛固酮增多症的患病率平均在10%左右，其患病率随着血压分级的增高而升高。有研究显示，1、2、3级高血压患者的原发性醛固酮增多症患病率分别为6.6%、15.5%和19%。在顽固性高血压患者中，原发性醛固酮增多症的患病率接近20%。

　　黄辉指出，原发性醛固酮增多症患者常有低血钾、高血压和靶器管损害等临床表现。

　　据介绍，低血钾曾经被认为是原发性醛固酮增多症的诊断标准之一，但现在发现部分患者（在高血压患病人群中仅有9%～37%的患者有低血钾），特别是早期患者并未发现低血钾。因此，低血钾可能只存在于较严重的病例中，为该病晚期的临床表现。以前报告原发性醛固酮增多症在轻到中度高血压患者中的患病率

　　不过，高血压为原发性醛固酮增多症患者最常见的症状，血压多为中度升高，少数表现为恶性高血压，也有极少数患者血压可完全正常，常规降压药物治疗往往效果不佳。

　　对于原发性醛固酮增多症患者的心、脑、肾等靶器官损害，以往多认为是该病患者长期继发高血压而引起的。但近期研究发现，醛固酮是血管损伤的一个重要调节因子，醛固酮不仅可以导致水钠潴留，而且可以促进组织胶原沉积、纤维化。醛固酮还可直接作用于血管系统，与血管平滑肌细胞肥大，内皮功能异常，心肾肝肺等脏器的纤维化等有关。长期高血压和高醛固酮血症一起作用可造成心、脑、肾的不可逆损伤。

　　4种诊断方法

　　据悉，目前血浆醛固酮/肾素活性比值（ARR）被广泛应用于高血压患者中筛查，原发性醛固酮增多症的诊出率显著提高。但由于各个医疗中心所使用的检测方法、筛查人群的种族、体位及筛查前是否停用药物等因素不一致，因此各家报道的ARR临界值也不尽相同。大多数医疗中心ARR值的临界值界于20～40ng/dL。国内由上海交通大学医学院附属瑞金医院高血压科和上海市高血压研究所于2006年提出了中国人的ARR临界值，为24 ng/dL，其灵敏度和特异度分别为93.3%和93.8%。

　　“由于一些降压药物对肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAS）有激发或抑制作用，所以判定ARR测定结果时，应考虑当时所有降压药物的种类。”黄辉指出，30%～50%的高ARR患者的醛固酮被高钠负荷试验抑制，所以，ARR增高不能用于原发性醛固酮增多症的诊断，应行进一步原发性醛固酮增多症的确诊试验。

　　黄辉指出，原发性醛固酮增多症的确诊试验有4种，分别是口服钠盐符合试验、静脉盐水负荷抑制试验、氟氢可的松抑制试验和卡托普利试验。这些确诊检查的具体操作方法不尽相同，但目标都是为了检测出在高钠负荷状态下醛固酮分泌不受抑制剂而呈自主性分泌的原发性醛固酮患者。

　　5类病因分型

　　根据原发性醛固酮增多症的病因，可分为肾上腺醛固酮腺瘤、特发性醛固酮增多症、单侧肾上腺增生、家族性醛固酮增多症和生成醛固酮的腺癌。

　　对于确诊原发性醛固酮增多症的患者，应进行分型和定位，以决定是给予药物治疗，还是进行一侧肾上腺切除。

　　“原发性醛固酮增多症患者首先应进行肾上腺CT扫描，以排除肾上腺皮质腺癌巨大肿块的可能。随后，结合CT表现以及患者是否有手术医院和指征决定是否进行肾上腺静脉取样，以判定一侧还是双侧肾上腺病变。目前，肾上腺静脉取样被认为是原发性醛固酮增多症分型、定位的"金标准"。与此同时，对有家族史的年轻原发性醛固酮增多症的患者，或者有早发脑血管疾病的患者进行基因检测，以排除糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症（GRA）。”黄辉如是说。

　　2种治疗方法

　　原发性醛固酮增多症的治疗主要包括手术治疗和药物治疗。

　　对于一侧肾上腺有醛固酮优势分泌的患者具备手术条件且有手术医院者，首先考虑行单侧肾上腺切除术。据黄辉介绍，目前手术治疗原发性醛固酮增多症主要是通过腹腔镜进行，具有安全系数高、出血少、切口小、术后进食早、活动恢复快和住院时间短等有点。据悉，国外学者已将腹腔镜手术列为治疗

　　对于无手术指征或不愿意手术者，或术后血压未完全降至正常的原发性醛固酮增多症患者则采用药物治疗。药物治疗包括钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、α受体阻滞剂，但首选螺内酯和依普利酮。

　　由于醛固酮具有独立于血压外的不良作用，因此未经治疗的原发性醛固酮增多症患者与原发性高血压患者比较，发生心肌梗死、脑卒中、糖尿病等的危险明显增高，且约有20%的患者为难治性高血压。

　　研究显示，肾上腺醛固酮腺瘤患者一侧肾上腺手术后，超过30%的患者高血压治愈，即低血钾纠正，血压降至140/90mmHg以下，可不服用降压药物；超过70%的患者从中受益，包括低血钾纠正，减少降压药物使用数量，血压容易控制等。