摘要
    报道1例重症急性胰腺炎并发的胃溃疡穿孔, 较为罕见, 临床症状体征不典型, 容易误诊. 此例患者通过手术获得治愈.

    关键词: 急性胰腺炎/重症; 胃溃疡/穿孔; 上消化道出血

    0  引言
    急性胰腺炎是一种常见的急腹症, 其中重症急性胰腺炎容易导致全身各个器官的损害. 胃肠道损害以肠麻痹, 上消化道出血较为常见, 而发生胃溃疡穿孔则较为罕见. 在此报道1例重症急性胰腺炎并发的胃溃疡穿孔.

    1  病例报告
    患者为49岁女性, 因“腹痛13 d”入院. 13 d前, 患者无明显诱因出现中上腹疼痛伴恶心, 呕吐入当地医院; B超示胆囊颈部结石嵌顿、胰腺肿大; 血淀粉酶增高、HGB 150 g/L; 给予胃肠减压、补液、防治感染、制酸、中药及硫酸镁口服治疗后腹痛无缓解, 并出现双下肢水肿而转入院. 既往有30 a支气管哮喘史, 但近年未发作, 10 a前发现胆囊结石, 1 a前曾患胆囊炎, 无返酸、打呃、腹部隐痛史. 入院查体: T 37.1℃、P 102次/min、R 24次/min, BP 16.2/10.0 kPa; 急性病容, 贫血貌, 神清合作, 皮肤巩膜无黄染, 双下肺略叩浊, 双肺少量湿鸣; 腹膨隆, 左上腹及剑下压痛及反跳痛, 肝浊音界存在, 双腰肋部轻度肿胀, 双膝关节以下轻度凹陷性水肿. 辅查: TP 53.8 g/L, ALB 29.2 g/L, LIP 62.2 IU/L, Ca 1.60 mmol/L, RBC 2.18×1012/L, HGB 63 g/L, PLT 464×109/L, WBC 18.7×109/L; 大便、小便常规正常; 胸片示双胸腔少量积液, 双肺片状阴影; B超示胆囊结石, 小网膜囊区局限性积液伴坏死组织形成, 左胸少量积液; CT示胰腺体积无明显增大, 胰周肿胀, 小网膜囊, 双肾旁前间隙, 左肾旁后间隙积液, 双肾筋膜肿胀, 左胸少量积液. 入院后经输人血蛋白、脂肪乳、氨基酸支持, 雷尼替丁制酸, 头胞他啶防止感染等治疗患者, 一般情况好转. 复查肝功及血常规示ALB 37.9 g/L, RBC 2.41×109/L HGB 72 g/L, HCT 0.226, PLT 406×109/L 2, WBC 12.2×109/L. 后无诱因突然解柏油样稀便400 mL后出现休克, 未觉腹痛, 查: 上腹部局限性膨隆, 压痛, 肝浊音界存在. 急查血RBC 1.56×109/L, HGB 48 g/L, PLT 391×109/L, WBC 12.73×109/L, 给予输血、络赛克、善宁、凝血酶等治疗, 患者继续出血, 予血管造影未发现出血点, 转外科急诊手术, 术中见(1)胃体前壁一巨大溃疡型病变区, 面积约6 cm×6 cm, 中央穿孔, 穿孔区约2 cm×2 cm, 该区被大网膜黏贴覆盖, 打开胃体, 见胃内积血约2000 mL, 溃疡壁黏膜消失. 余黏膜水肿明显; (2)肠道内积血; (3)胰腺水肿, 胰周多量坏死组织, 以胰尾部为甚, 并有脓液样分泌物; (4)胆囊内多发结石, 胆总管内未扪及异常; (5)上腹部组织器官黏连明显. 术后病理显示: 溃疡穿孔, 溃周大量中性白细胞浸润, 复性肉芽组织形成, 伴大片脂肪. 术后第2天体温39℃, 脓液培养为真菌与细菌的混合感染, 给予支持, 抗感染等治疗患者痊愈出院.
    
    2  结果
    该患者在急性胰腺炎的基础上合并上消化道大出血, 胰腺脓肿, 因此诊断重症急性胰腺炎明确. 急性胰腺炎合并上消化道出血比较常见, 而合并胃溃疡穿孔则罕见. 该患者既往无消化性溃疡的历史, 在外院入院时血红蛋白也正常, 因此, 患者的贫血和胃溃疡穿孔与此次急性胰腺炎发作有明显的关系. 急性胰腺炎导致胃溃疡穿孔的可能与以下因素有关: (1)应激时内脏血流量减少, 胃、肠黏膜缺血, 胃腔内H+向黏膜内的反向弥散致应激性溃疡的形成[1]; (2)肿大的胰腺压迫致胃壁血运障碍; (3)大量胰酶的释放对胰周组织特别是对胃壁的损伤作用[2]; (4)胰腺炎诱发的全身炎症因子的释放可能在溃疡的发生中发挥了作用[3-4]. 一旦溃疡穿孔发生, 死亡率高[5]. 及时的发现和外科干预是关键. 但胰腺炎并发胃肠道穿孔时可由于穿孔处被大网膜黏贴覆盖, 且有胰腺炎病情的掩盖, 而使胃穿孔的临床症状体征不典型, 腹部平片亦不能发现太少的和隐蔽的胃肠外游离气体. 此时, 螺旋CT常能帮助作出早期的诊断, 且能揭示病变周围组织的情况(如周围炎、脓肿等)[6-7].