前两天，消化科请笔者去给一位晚期肝硬化患者会诊。据患者主管医生介绍：患者既往无糖尿病病史，本次入院以后，血糖一直不太稳定，空腹血糖正常，但多次查餐后血糖均高，最高达14.6mmol/L，而且经常在后半夜出现低血糖反应，为此，患者不得不每天半夜起来加餐，以防止发生夜间低血糖。综合上述情况，考虑患者患的是“肝源性糖尿病”。

解读

提起糖尿病，人们大多把它与胰腺病变联系在一起。其实，除了胰腺以外，肝脏也是一个重要的糖代谢调节器官，在糖异生以及糖原的合成、贮存及释放等方面起着重要的作用，肝脏病变很容易引起糖代谢障碍。一些参与糖代谢的激素，如胰岛素、胰高血糖素、生长抑素等分泌后也直接经门静脉进入肝脏，肝脏是这些激素作用的靶器官。肝脏损害可以导致葡萄糖耐量减低，严重者可发展为糖尿病。这种继发于慢性肝损害的糖尿病，谓之“肝源性糖尿病”。临床上，大约20%～40%的肝硬化患者存在“肝源性糖尿病”。

肝源性糖尿病的发病机理

1.肝组织广泛受损，肝内由葡萄糖合成肝糖原的能力下降，导致血糖升高。

2.肝功能受损，体内升高血糖的激素——胰高血糖素在肝内的灭活减弱，导致血糖升高。

3.由于大量肝细胞受损，致使肝细胞膜上的特异性胰岛素受体数量减少，加重胰岛素抵抗，引起血糖升高。

4.肝脏病变时，常继发“高醛固酮血症”，当机体失钾过多时，可抑制胰岛素分泌而影响糖代谢。

需要说明的是，肝脏病变对糖代谢的影响具有双向性。当肝脏发生弥漫性病变时，一方面，由于患者肝脏内糖原储备不足以及肝脏对胰岛素的灭活减少（注：正常情况下，大约50%的胰岛素在肝脏被灭活），因此，空腹状态下容易发生低血糖；另一方面，由于肝功能下降，进食后，由于肝糖原的合成能力不足容易导致餐后血糖升高。所以，肝脏病变容易出现空腹低血糖和餐后高血糖。前面提到的那位患者就属于这种情况。

对有慢性肝病、肝硬化同时伴有血糖升高（尤其是餐后血糖升高）的患者，应注意鉴别它们是肝源性糖尿病，还是真正的2型糖尿病，这对于评估疾病的预后、指导疾病的治疗非常重要。临床上区分2型糖尿病和肝原性糖尿病，主要根据：①糖代谢异常与肝硬化的先后关系；②患者是否存在2型糖尿病的危险因素；③是否具备空腹低血糖与餐后高血糖的临床特点。

肝源性糖尿病的治疗

与2型糖尿病相比，肝源性糖尿病的治疗有一定的特殊性。主要表现在：①不能单纯降糖，而应保肝、降糖双管齐下。②饮食控制要适度。多数肝硬化的患者都存在营养不良，如果为了控制血糖而严格限制饮食，将会加重低蛋白血症和影响疾病的预后。另外，控制饮食还会导致维生素K的摄入量减少，从而引起凝血功能障碍。③降糖只能选择胰岛素，不宜选用口服降糖药。因为口服降糖药都要经过肝脏代谢，对于肝功能异常的患者来说，会增加肝脏的负担，使肝病加重甚至诱发肝功能衰竭。最好是用短效（或超短效）胰岛素，不要用中、长效胰岛素。因为肝硬化时肝糖原储备不足，对血糖的调节能力下降，容易发生低血糖，使用中、长效胰岛素一旦出现低血糖，不便于迅速调整和纠正。

需要说明的是，由于肝硬化患者的肝糖原贮存减少，胰高血糖素刺激肝糖原分解生成葡萄糖的能力远比没有肝病的患者差，因而容易出现低血糖。在用胰岛素治疗肝源性糖尿病时，一定要充分考虑到这一点，胰岛素用量要谨慎，同时要加强自我血糖监测。

专家提醒：肝脏是除胰腺以外另一个非常重要的糖调节器官。慢性肝损害往往同时合并糖代谢失调，主要表现为空腹状态容易发生低血糖，进餐后又容易出现高血糖，在降糖治疗时要考虑到这一特点。当然，作为病因治疗，保肝是必不可少的。