2011年1月末，一篇被正式接收、即将发表于《内科学杂志》（J Intern Med）的综述探讨了肿瘤患者在放疗后心血管风险增加的话题，值得临床医生警惕。随着肿瘤诊疗水平不断提高，目前全球已有5000余万例接受放疗的肿瘤生存者，使得放疗晚期心血管损伤逐渐显现。

　　典型病例 引发思考

　　2010年8月19日刊登于《新英格兰医学杂志》[N Engl J Med 2010, 363(8): 766]的麻省总院病例报告被当时参与会诊的医生称为“揭示了医学的奇迹与风险”。

　　患者是一例有霍奇金淋巴瘤史、突发呼吸困难和休克的56岁女性，经积极抢救后于入院5小时死亡。患者尸检的解剖学诊断包括冠脉粥样硬化导致的急性心肌梗死、二尖瓣和主动脉瓣病变以及肺、甲状腺、食管、脾等多脏器病变，但上述所有特征均符合放射损伤，表明最终导致患者死亡的并非原发肿瘤，而是40年前接受的斗篷野（纵隔、胸腔、颈、锁骨上和腋淋巴结）放疗。

　　近期研究 再度验证

　　2011年1月25日，《美国心脏病学会杂志》[J Am Coll Cardiol 2011, 57(4): 445]发表的一项研究证实，放疗增加长期致死性心血管疾病风险，尤以左侧乳腺癌接受放疗者为甚，该风险甚至可以持续至放疗后20年。该研究入选4456例治疗后生存至少5年的乳腺癌患者，平均随访超过28年。分层分析结果提示，接受放疗者死于心脏病和血管疾病的风险分别是未接受放疗者的1.76倍和 1.33倍，其中接受放疗的左侧乳腺癌患者死于心脏病的风险是右侧乳腺癌患者的1.56倍。

　　探究机制 欲解谜团

　　事实上，早在1897年就有学者关注到放射可能有损心脏，戴维斯（Davis）于1924年首次报告了过度放疗后心肌和心包受损的病例。然而报告放疗造成心血管损伤的现象只是手段，揭示两者间的内在机制才是最终目标，在此过程中一些重要文献的发表，不断推动了机制研究的层层深入（图）。2010年3月，《美国心脏病学会杂志》[J Am Coll Cardiol 2010, 55(12):1227]发表了瑞典卡罗林斯卡医学院的一项研究。研究者通过对同一患者同一时间颈动脉中接受和未接受放疗的组织基因表达进行对比分析后发现，接受过放疗的动脉组织基因表达会发生变化，进而引发慢性炎症，使得患者容易罹患心血管疾病。（陈婕 整理）

　　专家观点 启迪思考

　　放疗诱发的心血管疾病属于晚期并发症，多出现于放疗10~20年之后，可表现为冠脉狭窄、瓣膜病、心肌病、心包炎和传导系统异常等。放疗诱发心血管疾病的高危人群为接受胸部放疗后获得长期生存的肿瘤患者，如霍奇金淋巴瘤和左侧乳腺癌。

　　肿瘤治疗后能长期生存，从而使放疗晚期并发症得以显现，首先说明肿瘤治疗是有效的，故临床医生和患者不应讳疾忌医，由此对放疗产生恐惧，在选择放疗时应理性地权衡利弊。然而，放疗晚期并发症所引起的死亡有时会抵消放疗产生的患者生存获益。肿瘤治疗追求的最高目标是提高患者总生存率，为此，需要在保证疗效的基础上，尽可能降低放疗诱发心血管疾病的发生率和死亡率。

　　最根本措施是放疗时减少心血管的照射剂量和照射范围。目前随着放疗技术的进展和方案的改变（如霍奇金淋巴瘤采用联合化疗以及缩小照射野和减少剂量的放疗），放疗诱发心血管疾病的发生率正在逐渐降低。此外，长期密切随访也有助于筛查放疗诱发心血管疾病的高危患者，从而进行早期干预，以降低死亡率。肿瘤患者治疗后需要终生随诊，其目的主要有两方面：一方面是监测肿瘤，一旦发现复发可以尽早诊治；另一方面是监测治疗引起的并发症，以便早期干预。

　　由于放疗诱发心血管疾病的表现多样，患者发病风险不一，目前尚无有关随访频率和检查项目的指南。在临床实践中，肿瘤放疗医生应与心血管医生合作，根据患者接受心血管放疗的部位和剂量，以及有无心血管疾病高危因素等，进行个体化监测与干预。高危患者随诊频率可适当增加（如每年1次），可选择性进行超声心动图、心肌灌注显像和心电图等检查。