摘要  患者男性37岁，因“反复肝功能异常2年半”入院。患者多次检测丙氨酸氨基转移酶（ALT ）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、γ谷氨酰转移酶（GGT）水平均高于正常，抗乙肝病毒表面抗原（HBsAg）抗体阳性。根据病理检查，诊断为非酒精性脂肪性肝炎（NASH）。 　

　　病历介绍　患者男性，37岁，因“反复肝功能异常2年半”入院。　

　　现病史　患者2年半前单位体检发现肝功能异常，丙氨酸氨基转移酶（ALT ）115 IU/L，天冬氨酸氨基转移酶（AST）54 IU/L，总胆红素（TBIL）8.8 μmol/L，直接胆红素（DBIL）3.4 μmol/L，γ谷氨酰转移酶（GGT）285 IU/L，尿酸（UA）406 μmol/L，血糖（GLU）6.7 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.77 mmol/L，甘油三酯（TG）及总胆固醇（CHOL）水平正常。乙肝病毒表面抗原（HBsAg）阴性。B超检查提示：脂肪肝、胆囊多发息肉样病变。患者之后一直间断口服中药方剂进行治疗，已近2年。　

　　入院前10个月，患者生化检查结果显示，ALT 89 IU/L，AST 39 IU/L， GGT 339 IU/L，TBIL 10.9μmol/L，DBIL 2.9 μmol/L，白蛋白（ALB） 50.6 g/L。入院前2个月，患者生化检查结果显示，ALT 167 IU/L，AST 85 IU/L，TBIL 11.40 μmol/L，DBIL 3.8 μmol/L，GGT 537 IU/L，UA 432 μmol/L，GLU 5.25 mmol/L，TG及CHOL水平正常。给予患者硫普罗宁静点1个月并口服参芪肝康胶囊（主要成分为当归、党参、水飞蓟、五味子、茵陈、黄芪、刺五加浸膏）至入院前。　

　　患者有时自觉肝区不适，入院前50天检查提示，ALT 57 IU/L，AST 85 IU/L，TBIL 6.7 μmol/L，DBIL 2.0 μmol/L，GGT 792 IU/L。甲型肝炎病毒IgM抗体（抗HAV IgM）阴性，HBsAg阴性，抗HBs抗体阳性，丙肝病毒抗体阴性。　

　　入院前40天检测抗核抗体（ANA）阴性、抗平滑肌抗体（SMA）阴性，抗线粒体抗体M2（AMA-M2）阴性，抗可溶性肝抗原抗体阴性，抗肝肾微粒体抗体阴性，免疫球蛋白水平正常。　

　　入院前1个月检查提示，ALT 85 IU/L，AST 56 IU/L，TBIL 9.7 μmol/L，DBIL 3.0 μmol/L，GGT 320 IU/L，UA 464 μmol/L，铁蛋白水平492.73 ng/ml。入院前1周检查提示，ALT 135 IU/L，AST 62 IU/L，TBIL 9.5μmol/L，DBIL 2.7μmol/L，GGT 510 IU/L，UA 491μmol/L，GLU 6.94 mmol/L，为进一步治疗由门诊收入院。患者自发病以来无发热，无腹痛、腹泻，无呕血、黑便，无尿黄、陶土样便，无双下肢浮肿、尿少。

　　既往史　否认高血压、心脏病病史。发现空腹血糖异常2年半，未明确糖尿病诊断。既往无慢性肝病史，2年半之前的定期体检显示肝功能正常。近期无不洁饮食史，无输血史。无饮酒及吸烟史。无疫区、疫水接触史。无化学毒物接触史。患者为公务员，已婚。否认家族遗传病史。　

　　入院查体　

　　患者神志清楚，血压110/85 mmHg，身高170.5 cm，体重70 kg，体质指数（BMI）为24 kg/m2。 无肝掌及蜘蛛痣，巩膜无黄染。双肺呼吸音清，未闻及干湿音。心率63次/分，心律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹壁静脉无曲张，腹软，无压痛，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，移动性浊音阴性，双侧下肢无可凹性水肿。巴宾斯基征阴性。　

　　入院分析与进一步检查　

　　患者反复出现肝功能异常达2年半，多次检测ALT、AST、GGT水平均高于正常，无黄疸。有时自觉肝区不适，无其他不适症状。曾检测抗HAV IgM阴性，HBsAg阴性，抗HBs抗体阳性，抗HCV阴性。此外，ANA阴性，SMA阴性，AMA-M2阴性，抗可溶性肝抗原抗体阴性，抗肝肾微粒体抗体阴性。免疫球蛋白水平正常。B超检查提示：脂肪肝。结合病史、各项辅助检查结果，考虑诊断如下：　

　　1. ALT升高，原因待查（见表）　

　　2. 高脂血症 患者于外院检测LDL-C水平高于正常，故考虑该诊断可能性较大。入院后须进一步检查，以协助诊断。　

　　3. 糖尿病？ 患者于外院门诊多次检测空腹血糖水平均高于正常，应考虑该病可能，入院后可行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）以协助诊断。　

　　患者入院后检测血常规正常，HBsAg阴性，抗HCV阴性，HCV RNA阴性。可排除乙型及丙型肝炎。甲状腺功能正常，不支持甲亢性肝损害。　

　　血浆铜蓝蛋白水平正常，眼科检查未见角膜色素环（K-F环），不支持肝豆状核变性。24小时血压监测未见异常，不支持高血压诊断。心电图正常。OGTT后0、30、60、120、180分钟血糖水平分别为5.61 mmol/L、10.65 mmol/L、14.19 mmol/L、15.74 mmol/L和10.48 mmol/L。内分泌科医师会诊诊断为2型糖尿病，建议严格饮食控制，加强运动，监测血糖。　

　　入院后复查，ALT 93 IU/L，AST 33 IU/L，ALB 47.6 g/L，TBIL 14.3μmol/L，DBIL 3.1μmol/L，GGT 396 IU/L。TG 1.89 mmol /L，高于正常，支持高甘油三酯血症诊断。高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低，为0.93 mmol /L。B超检查提示：弥漫性肝损害，中度脂肪肝。铁蛋白水平784.4 ng/ml，仍高于正常。　

　　入院第4天于B超引导下行肝活检。肝穿病理回报为：小叶Ⅲ区肝细胞大泡性脂变，约占55%，伴肝细胞胞浆疏松化，可见少-中量中性粒细胞散在浸润，偶见有脂肪性肉芽肿，可见不典型的鸡笼样纤维化（Chicken wire fibrosis）。未查见明确的马洛哩（Mallory）小体，铁染色呈弱阳性。汇管区结构大致正常，未见明确汇管区纤维化。免疫组化检查显示：HBsAg阴性，HBcAg阴性，Pre-s1阴性，符合NAFLD，脂肪变性F3度，炎症程度 G1~2，纤维化分期 S0（见图1、2）。

       最终诊断为非酒精性脂肪性肝炎（NASH） 。　

　　根据病理结果，非酒精性脂肪性肝炎（NASH）诊断明确，排除药物性肝损害，未提示自身免疫性肝病的可能。