某中年女性患者，半年前不明原因出现头昏、头痛，时感恶心、呕吐。她曾到多家医院诊治，先后做了CT及MRI检查，却不能查明病因。入院前4天，患者头痛再次加重，遂再入院治疗。一年前，患者曾被他人打伤头部，自述无结核、药物过敏、发热史。

　　医生为患者急查头部CT，发现她的左侧颞、顶内板下有一薄层新月形高密度影，邻近脑实质受压，左侧大脑半球可见大片低密度影，中线结构右移。大体看来，这是一例典型的慢性硬膜下血肿。但不可思议的是，患者的左侧颞、顶骨显示骨质破坏。随后又给患者做了MRI检查，显示其左侧额、颞、顶骨广泛骨质破坏，邻近硬脑膜弥漫增厚，强化明显。左侧额、颞、顶叶可见大片水肿信号影，天幕裂孔下疝形成。结核？化脓性感染？脑膜瘤？诊断成了一团乱麻，难以理出头绪。

　　再详细询问患者的病史。原来患者曾于5年前做过乳腺癌手术。诊断就此达成共识，乳腺癌颅骨、脑膜广泛转移。以此解释患者的所有临床与影像表现均恰如其分。回过头看，这本不算一个疑难病例。如果当初为其诊断的医师询问病史再详细一点，查体再认真一点，诊断其实并不困难。

　　病史是全面了解病人既往健康状况和本次疾病的发生、发展、病因及诊治经过等全过程的重要途径。完整和准确的病史是正确诊治疾病的基础，有时甚至成为正确解读疑难病案的关键。

　　1、大多数影像表现缺乏特异性

　　影像诊断一般分观察影像、认识实质，分析矛盾、初步判断，结合临床、得出诊断等几个步骤。病史采集是其中必不可少的一环。因为各种影像表现中只有少数征象具有特异性，如骨折、气胸等。大多数情况下，一种征象可为不同疾病所共有（同征异病），如全肺分布的粟粒状影，可以是结核、矽肺、钩端螺旋体病肺出血、网织细胞增生症等。MRI图像上脑白质的异常信号需要鉴别诊断的疾病可能多达10余种。要判断某一征象属于哪种疾病，多数情况下必须依靠临床资料，需要患者的准确病史。

　　2、大型医疗设备代替不了病史采集

　　现在许多医院的一个普遍现象是，临床开单除了姓名、性别、年龄、检查部位以外什么都不写，既无患者的临床和体征、相关辅助检查，也无既往病史。诊断一栏要不空着，要不就写“DZ”（待诊）。笔者揣测，其中部分原因可能是医生临床工作太忙，没有时间写。但认为没必要写的临床医师却不乏其人。某些临床医生也许认为有了大型医疗设备就可以省去采集病史以及向影像科室提供病史这一基本程序，于是就出现了不少本文开头提到的那种所谓的疑难病例。笔者认为，任何大型医疗设备的影像检查结果都不能代替医生的临床思维。因为不论多么先进的检查都有其局限性，某些检查结果甚至有误导医生脱离实际作出诊断的可能。比如MRI弥散加权成像是当今诊断急性脑梗死最敏感和特异的影像学方法，但类似脑梗死的影像表现并非都是缺血性卒中。

　　3、影像诊断医生要主动采集病史

　　早期放射科工作较单纯，每一位患者从拍片、洗片、烘片、写报告都是医生一手完成，可以很方便地采集患者的病史。急腹症的影像诊断是比较棘手的事，通过仔细询问病史、简单体检就能利用X线平片对多数患者做出较正确的诊断。现在医院发展了，许多放射科先后分出了诊断组与技术组。患者的检查由技术人员完成，医生只管写报告。由于各司其职，工作效率明显提高，这不能不说是一种进步。但医生与患者却不能直接见面，患者的第一手资料拿不到。许多疑难病例因为缺了病史，诊断犹如隔着一张纸。很多时候诊断都徘徊在正确答案附近，却不能一锤定音。于是报告中就多了“怀疑为”、“不排除”这样模棱两可的诊断。