一、复发性卵巢恶性肿瘤的定义

广义的复发性卵巢恶性肿瘤可分为两种情况,即复发和未控。

(1)复发(recurrence, relapse):即经治疗后达到临床完全缓解,在半年后再次出现肿瘤。

(2)未控(failure of the treatment):即经治疗后达到临床完全缓解,在半年内再次出现肿瘤；或经治疗后肿瘤持续存在。

二、卵巢恶性肿瘤复发的迹象和证据复发的迹象和证据:

(1)肿瘤标记物升高；

(2)出现胸腹水；

(3)身体检查发现肿块；

(4)影像学检查发现肿块；

(5)发生不明原因肠梗阻。

以上各项中只要存在1项,即可考虑肿瘤复发；出现2项,肿瘤复发的可能性更大。肿瘤复发的诊断最好有病理检查报告的支持。

2009NCCN指出，持续的CA125升高未必是卵巢癌的复发。

三、卵巢恶性肿瘤复发的治疗概论

(一)复发和未控的分型

1.化学药物治疗(化疗)敏感型:对初期以铂类药物为基础的化疗疗效,已经达到临床缓解,在计划化疗停止后持续6个月以上复发。

2.化疗耐药型:对初期以铂类药物为基础的化疗达到临床缓解,但停止计划化疗后6个月内复发。

3.持续性卵巢恶性肿瘤:对初期以铂类药物为基础的化疗有反应或明显反应,但进一步检查发现有残余病灶,如二次探查术阳性。

4.难治性卵巢恶性肿瘤:对以铂类药物为基础的化疗无效。包括在初始化疗期间,肿瘤稳定或肿瘤进展。此类型发生率约为20%。其对二线化疗药物的有效反应率最差。

四、卵巢恶性肿瘤的手术治疗

(一)手术目的目的:(1)切除或减灭病灶；(2)解除症状(肠梗阻)。

(二)手术种类

1.再次剖腹探查术(relaparotomy):

(1)明确是否复发,可疑部位进行活检；

(2)分离粘连、解除梗阻及肠改路、肠造瘘。

2.再次肿瘤细胞减灭术(recytoreductive surgery):

(1)复发灶彻底或非彻底切除；

(2)肠、肝、脾、淋巴结、膀胱等转移灶或转移脏器的部分或全部切除。

(三)手术选择原则

1.再次剖腹探查术:

凡术时发现腹腔各脏器、组织呈弥漫性复发及转移(“麻花肠”)；

难以切除的转移灶(肝门部、肾静脉旁、腹腔外转移灶及肝实质多个转移灶)；

大量腹水、难以缓解的肠梗阻和脏器广泛粘连及解剖紊乱。在此情况下,手术目的旨在探查、缓解症状,提高生存质量。如进行再次肿瘤细胞减灭术,术后并发症很多,对患者没有好处。

2.再次肿瘤细胞减灭术:凡术时发现边界清楚的局灶性病灶,完成一线化疗后超过>12个月以上的复发患者,一般状况或生活状态评分好、年龄较轻(<50岁),估计可完成理想的肿瘤细胞减灭术。在上述情况下进行再次肿瘤细胞减灭术并发症较少,可达到预期的治疗目的,对患者有益。

(四)手术实施要点

1.5个充分(“five abundants”):

·充分的术前检查和评估

·充分的理解、认知和同意,益处和风险知情,肠造瘘的可能。

·充分的肠道和血源准备

·充分的心肺功能监护,一般状况的改善和支持。

·充分的普通外科、泌尿外科、血管外科等技术的协助。

2.根据情况可施行以下手术:

(1)肠切除及吻合术、造瘘术(广泛播散性肠转移,不能完成理想的肿瘤细胞减灭术)；

(2)脾切除(转移或横结肠脾曲大块转移)；

(3)肝转移瘤切除(肝单发实质转移、横结肠肝曲大块转移)；

(4)膀胱部分切除、修补,输尿管移植、吻合,肾切除；

(5)高位淋巴结切除。

(五)手术方式的选择

初次治疗为:

(1)早期卵巢上皮性癌:复发时应较积极考虑再次肿瘤细胞减灭术；

(2)卵巢交界性瘤:因晚期复发和复发后多为交界性瘤，应积极手术切除；

(3)卵巢恶性生殖细胞肿瘤:①需要保留生育功能的手术,其适应证(如一侧卵巢和子宫正常)不受初次手术期别的限制；②对复发者应积极予以手术治疗及化疗。

(4)性索间质肿瘤:能手术者应尽量再次手术。

五、卵巢恶性肿瘤的化疗

(一)二线化疗方案的选择选择原则:

(1)个体化:目前尚无标准的化疗方案；

(2)初次化疗疗效可作为参考；

(3)患者的意向。

(二)可供选择的二线化疗药物化疗药物:

(1)拓扑替肯(topotecan，商品名和美新)；

(2)紫杉醇；

(3)六甲嘧胺(HMM)；

(4)异环磷酰胺(IFO)；

(5)鬼臼素(VP16)；

(6)泰索帝(docetaxel)；

(7)吉西他宾(gemcitabine,商品名健择)；

(8)脂质体阿霉素等。

(三)对铂类和紫衫醇治疗失败患者的补救治疗方案

1.拓扑替肯单药:每天1.25mg/m2,静脉滴注,连续5d，间隔3周。

2.六甲嘧胺单药:六甲嘧胺每天260 mg/m2,连续14d，间隔2周。

3.异环磷酰胺单药:异环磷酰胺每天1.0～1.2g/m2,连续5d，间隔3周。用异环磷酰胺须配伍使用美斯钠(mesna)。美斯钠每次400 mg/m2,＋NS 4ml每天给异环磷酰胺的同时及之后第4、8小时,静脉推注。

4.足叶乙甙单药:足叶乙甙每天50 mg,口服,每天1次,连续21 d，4周为1个疗程。

(四)不同类型卵巢恶性肿瘤的化疗

在制定二线化疗方案时,常把化疗耐药型,持续性和难治性卵巢恶性肿瘤归为一组考虑,而对铂类药物敏感的复发性卵巢恶性肿瘤常被分开考虑。

1.化疗敏感型卵巢恶性肿瘤的治疗:

(1)停止化疗的时间越长,再次治疗缓解的可能性越大,对这类患者的治疗应该是积极的；

(2)对于>12个月复发的孤立可切除病灶,可考虑先行手术切除,然后再化疗；也可考虑先行化疗2个疗程再手术,术后继续化疗。

(3)化疗可采用目前较为明确有效的二线化疗药物和方案,也可选择与一线化疗方案相似的方案。

2.持续性卵巢恶性肿瘤的治疗:治疗方案的选择取决于既往化疗方案和给药的途径。

3.耐药性和难治性卵巢恶性肿瘤的治疗:

(1)主要是选用目前较为明确有效的二线化疗药物和方案；

(2)充分考虑到患者的生存质量和药物的毒副作用。

六、卵巢恶性肿瘤的其他治疗——放疗

1.适应证:主要用于晚期卵巢恶性肿瘤局部未控和单转移或复发病灶且不宜手术或化疗耐药的患者,以达到姑性治疗、延长患者的生命,提高生存质量的目的。

2.禁忌证:

(1)腹部有广泛粘连；

(2)既往有肠梗阻史；

3)腹部严重炎症；

(4)炎症性肠病。

总之,对复发性卵巢恶性肿瘤的治疗可归纳为以下3点:

(1)对复发性卵巢恶性肿瘤的治疗应个体化,分层进行治疗；

(2)化疗敏感型卵巢恶性肿瘤,尤其是有较长时间无瘤缓解的患者,再次治疗有较好的疗效,对这一部分患者应该积极进行治疗；

(3)对复发性卵巢恶性卵巢肿瘤的治疗,大多数是姑息性的,在制定治疗方案时要充分考虑到患者的生存质量和各种治疗方案的毒副作用。  

卵巢上皮性癌诊断和治疗中应注意的问题

腹腔化疗用于卵巢癌的治疗，原则上仅用于：

（1）种植在腹腔脏器表面或腹膜表面的微小病灶；

（2）全身化疗失败、耐药或复发的患者；

（3）控制恶性腹水生长；

（4）二探术阳性患者。

先期化疗

又称新辅助化疗/降分期化疗，最早应用于宫颈癌，近年也开始应用于卵巢癌的治疗。可使原来没有手术机会的患者获得了手术机会和更好的治疗。

先期化疗通常每2周进行一次，一般1～2个疗程。更多疗程的先期化疗可能会诱导肿瘤耐药性的产生，不利于肿瘤细胞减灭术后常规化疗的进行。

先期化疗的价值主要是可大大改善卵巢癌肿瘤细胞减灭术的手术质量，但没有证据表明，它可延长患者的生存时间，提高患者的生存率。因此，对于早期卵巢癌或估计行手术不困难的患者，不一定要进行先期化疗。

在先期化疗前，一定要获得卵巢癌的病理学诊断。