关于乳腺癌治疗的问与答

　　Q 中国医科大学附属盛京医院肿瘤治疗中心李午生主治医师：

　　患者女性，49岁，乳腺癌根治术后，激素受体阳性，人表皮生长因子受体2（HER2）免疫组化（IHC）+，术后蒽环类药物治疗近结束时出现肝转移，后予紫杉类药物一线治疗、吉西他滨联合卡培他滨二线治疗及吉西他滨联合铂类治疗，都在3个月内进展，唯一观察到疗效的是紫杉类药物。患者体能状态可，请问下一步治疗？这种化疗药物无效和快速进展的可能机制是什么？

　　A 中国医学科学院肿瘤医院内科徐兵河教授：

　　该患者在发生复发转移后，经多个化疗方案治疗无效，属于难治性转移性乳腺癌，建议必要时采用荧光原位杂交（FISH）方法检测HER2基因扩增情况。如有可能，建议对患者转移灶进行穿刺活检。在2010年ASCO 年会上，有学者报道，对转移性乳腺癌重新行穿刺活检后的IHC检查，转移灶与原发灶的雌激素受体（ER）状况不一致者占10%，孕激素受体（PR）不一致者占25%，而HER2不一致者占3%。18%的患者在转移瘤活检后的治疗策略发生了改变。

　　由于该病例提供的资料有限，无法给出具体的治疗方案。总体而言，根据国内外治疗指南，若是有症状的内脏转移，可考虑更换化疗方案。若肿瘤负荷不太大、进展相对缓慢、患者未绝经、ER 阳性和（或）PR阳性，则可考虑卵巢切除或药物抑制，按绝经后患者进行处理（加用内分泌治疗），而若患者已绝经，则考虑直接给予内分泌治疗。

　　当然，如果转移灶检测结果显示HER2基因扩增或蛋白过表达，可以考虑加用抗HER2靶向治疗。如果是三阴性乳腺癌，则按照相应原则进行治疗。

　　关于头颈部肿瘤治疗的问与答

　　Q  中国医科大学附属盛京医院肿瘤治疗中心韩波副教授：

　　国内外对于中晚期喉癌和下咽癌的治疗原则有很大不同，不知道国内头颈部肿瘤领域不同科室专家是如何看待这一问题的？在临床实践中我们如何具体应用美国国立综合癌症网络（NCCN）指南和中国专家共识来指导个体化治疗？

　　A  中国医学科学院肿瘤医院头颈外科唐平章教授：

　　《NCCN头颈部肿瘤临床实践指南》（以下简称《指南》）中，国外对于中晚期喉癌和下咽癌的治疗趋势是同步放化疗和挽救性手术的比例升高，而初次手术的比例下降，目的是为了在尽可能保留患者喉功能的同时，不降低其总生存（OS）率。对于喉癌和下咽癌，《指南》将肿瘤主要分为无需全喉切除（早中期）和需行全喉切除（中晚期）两大类，对早中期喉癌和下咽癌可选择单纯手术或放疗；而对于中晚期喉癌推荐行同步放化疗，下咽癌则推荐行诱导化疗，然后根据诱导化疗的效果决定给予放疗或手术治疗；不过，T4a期病变无论采用哪种方法均无法保留喉，所以均选择先手术，然后再行放疗或放化疗。

　　国内在治疗喉癌和下咽癌的经验方面与《指南》推荐有所不同，国内同道在保留喉功能的手术上进行了大量研究。因此，国内专家结合国内情况提出，对于多数早中期（一般包括T1N+，大部分T2，部分T3）患者，提倡尽量行喉功能保留手术，同时考虑肿瘤病理分化和形态；而须接受全喉切除者可先接受放疗、化疗和（或）分子靶向治疗的联合治疗，T4 期患者可先接受手术，术后根据有无高危因素（淋巴结转移、包膜外侵犯、切缘阳性、血管瘤栓、神经侵犯等）选择放疗、放化疗或分子靶向药物的联合治疗，争取使一定数量患者保留喉功能甚至免于手术或减轻手术干预。目前国内外尚缺乏比较手术与放化疗治疗喉癌和下咽癌的随机对照研究数据。在2010 年国际头颈肿瘤联盟（IFHNOS）第4届学术大会上，中国台湾荣民总医院一项回顾性研究显示，对于晚期下咽癌的初始治疗，手术组与同步放化疗组患者的5 年生存率分别为46.3%和28.7%（P=0.001）。作者认为，对于晚期下咽癌，手术为首选治疗方法。

　　因此，在临床工作中要综合国内和医师经验及肿瘤情况进行综合评估，选择最合理的治疗方法，在取得良好治疗效果的前提下，尽可能地保留患者的喉功能。

　　A  浙江大学附属邵逸夫医院放疗科孙晓南教授：

　　当下咽和喉鳞状细胞癌须通过全喉切除术才能达到治疗目的时被定义为局部晚期肿瘤。这种晚期肿瘤不但治疗起来非常困难，而且患者预后不佳。对于这类肿瘤，国内外研究者已在化放疗联合的非手术手段方面作了广泛和深入的临床研究，希望能避免全喉切除带来的并发症。随机临床试验表明，对于晚期喉癌，化疗与放疗的联合能够达到与手术治疗同等的疗效。

　　与喉癌相比，有关下咽癌的临床研究较少。然而，一项关于梨状窝癌的随机临床研究将患者分为2组：手术治疗组与诱导化疗后达完全缓解（CR）者接受放疗而未达CR者接受挽救性手术治疗组。结果提示，两组的疗效一致。不过研究进一步提示，对有选择的病例给予放化疗达到保喉的目的可行，且并不影响患者生存。

　　此外，调强放疗（IMRT）对下咽和喉鳞状细胞癌具有良好的局部控制作用。然而与喉癌相比，下咽癌的局部疗效更差，其临床研究方向更加倾向于进一步加强的局部治疗，如放疗的局部推量和放射增敏手段（化疗药物和生物靶向药物）的应用。