3.4  腓骨固定问题：腓骨骨折是否需要固定存在争议。Rüedi-Allgower最早把固定腓骨恢复肢体长度并增加力学稳定性作为Pilon骨折手术的关键，现已成为内固定治疗Pilon骨折的四大原则之一。但Williams等［8］研究认为固定及不固定腓骨并无显著差异，固定腓骨会增加手术时间和感染机会，而且需再次手术取出内固定。笔者认为腓骨骨折的固定对Ⅲ型Pilon骨折的治疗十分重要，其目的不仅在于恢复肢体长度，维持肢体对线并有利于术中对胫骨关节面的复位，还可与胫骨形成框架作用，增强胫骨稳定性。同时增强踝关节的稳定性。本组合并腓骨骨折病例均行切开复位内固定。

　　3.5  植骨问题：高能量损伤的PilonⅢ型骨折粉碎严重并有移位，复位后常伴有骨缺损。术中行自体髂骨或人工骨填充植骨可以使关节软骨面得到支撑，增加骨折稳定性和促进骨折愈合。胫骨远端外侧植骨还可以减少外翻畸形愈合和骨不连的发生。我们主张切开复位内固定病例常规予以植骨处理，而微创复位及开放性骨折软组织污染严重病例可以不植骨。本组植骨病例未出现骨折不愈合，且对于关节面复位后的维持和下肢力线的维持有益。

　　3.6  并发症的防治：Pilon骨折并发症发生率很高，尤其对于高能量损伤的Ⅲ型骨折更是如此。术中并发症主要是螺钉穿透软骨关节面，术中应用C型臂X线机透视监测可以避免此类错误发生。术后早期并发症有伤口裂开，皮肤坏死，表浅或深部感染等。主要由局部张力太高、引流不充分和开放伤口清创不彻底引起。术中可先保证胫骨切口的闭合，而腓骨切口可行游离植皮或旋转皮瓣覆盖。术后感染坏死创面可予以换药处理，或再次手术清创、植皮或皮瓣覆盖。术后晚期并发症主要有骨折愈合延迟、骨不连、畸形愈合、关节僵硬、创伤性关节炎等，一般需再次手术，甚至行踝关节融合手术。本组有1例因踝关节面严重粉碎行踝关节融合术，术后踝关节无疼痛，走平路无明显跛行，效果尚满意。

　　Pilon骨折治疗效果相对较差，对于高能量损伤的Rüedi-AllgowerⅢ型更是如此。研究表明影响其治疗效果的因素很多，术前对损伤作出正确评估，正确选择手术时机，术中良好复位，根据具体情况选择合适的固定方式是治疗成功的关键。

　参考文献：

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　　［4］  Rüedi TP, Allgower M. Fracture of the lower end of the tibia into the ankle joint［Ｊ］. Injury, 1969,1:92-99.

　　［5］  沈洪兴，张春才．胫骨Pilon骨折的治疗进展［Ｊ］．中华骨科杂志，2002，22：505-508．

　　［6］  McFerran M, Smith S, Boulas HJ, Schartz H. Complications encountered in the treatment of Pilon fractures［J］． Orthop Trauma, 1999, 13:85-91.

　　［7］  高洪，施慧鹏，罗从风．带关节外固定架在高能量Pilon骨折治疗中的应用［Ｊ］．中华骨科杂志，2003，23，216-219．

　　［8］  Williams TM, Marsh JL, Nepola JV, DeCoster TA, Hurwitz SR, Bonar SB. External fixation of tibial plafond fractures: is routine plating of the fibula necessary［J］． Orthop Tramma, 1998, 12:16-20.