2岁以下婴幼儿先心肺高压的麻醉管理

    临床麻醉学杂志 2000年第1期第16卷 临床经验

　　先天性心脏病合并肺高压者，由于其肺血流增加，肺部反复感染，常给麻醉带来困难，而婴幼儿期即并发肺高压常预示病情严重。我院自1995年9月～1998年11月共施行4月～2岁先心肺高压53例，现将其麻醉管理报告如下。

　　资料与方法

　　一般情况　53例中男性37例，女性16例，体重5～11kg（7±2.12kg），术前ASAⅡ～Ⅳ级，其中室间隔缺损伴肺动脉高压(VSD＋PH)42例，室间隔缺损合并房间隔缺损伴肺动脉高压(VSD＋ASD＋PH)6例，室间隔缺损合并动脉导管未闭伴肺动脉高压(VSD＋PDA＋PH)5例，肺动脉均压（PAP）3.37～9.6kPa（6.12±2.33）kPa，其中4～8kPa者48例，＞8kPa者5例，0.45＜Pp／Ps＜0.75者39例，Pp／Ps＞0.75者14例。

　　麻醉方法　术前30分钟肌注阿托品0.02mg／kg、氟哌啶0.1mg／kg，哭闹者入室后静注氯胺酮2mg／kg。麻醉诱导：芬太尼20μg／kg、潘库溴铵0.1mg／kg、加压给氧1～2分钟后行气管插管（ID 3.5＃～5.0＃），其中口插管44例，鼻插管9例。（1）麻醉维持：切皮及体外循环（CPB）前各给芬太尼10μg／kg、潘库溴铵0.1mg／kg、酌情吸入0.2％～2％异氟醚，或给安定0.1～0.2mg／kg。若转流时间长，可机器内补芬太尼20～30μg／kg。插管后接DRAGER　SULLAR808型麻醉机控制呼吸，VT 10～12ml／kg，RR 20～30次／分，I∶E为1∶1～1∶2，FiO2％60～80％，调节PETCO2在4～5kPa。手术中监测MAP、CVP、ECG、PETCO2、咽温、肛温、血气、尿量等；（2）体外循环：使用SARN′S 7000型人工心肺机和进口膜式氧合器，体外循环转流时间44～130分钟，灌注流量120～150ml／kg，停体外后静滴鱼精蛋白中和肝素（1∶1）。

　　结果

　　主动脉开放后45例心脏自动复跳，8例除颤复跳，(其中1例经两次除颤复跳)。停机后出现心律失常者18例，其中Ⅰ°～Ⅱ°房室传导阻滞者12例，Ⅲ°房室传导阻滞者6例。术毕未用任何支持药物者14例，单用正性肌力药物者30例，用正性肌力药＋血管扩张药者9例，术毕当天拔管者16例，带管1～2天者28例，带管超过3天者9例(其中1例因肺部感染、心肺衰竭死亡)。

　　讨论

　　先心引起肺高压的因素有：肺血流增加、肺血管痉挛、肺静脉压增高等，这种血流动力学改变常导致肺血管的结构发生变化。随着年龄的增加，肺血管的变化由可逆转为不可逆，肺循环的阻力逐渐升高，当等于体循环压力时，左向右分流即变为双向分流，或右向左分流，即艾森曼格综合征，手术治愈的机会将很小。因此，对伴有肺高压的先心患儿，宜及早手术。本组患儿年龄小、体重轻，在麻醉管理上须注意以下几点。

　　麻醉选择　以降低肺血管阻力，减轻右室后负荷为原则，应避免使用对心肌抑制较重和引起肺血管收缩的药物，充分镇静，尽量减少各种应激反应引起的血流动力学改变，避免加重缺氧，防止肺循环阻力增加，术前使用氟哌啶可减轻或拮抗肺动脉压力的增高［1］。大剂量芬太尼不仅对体循环影响小，而且可减少应激所致的肺高压反应［2］。

　　呼吸管理　该类患儿术前均有一定程度缺氧。麻醉诱导后采用提高吸入氧浓度，适当过度通气，调整PETCO2在4.66kPa左右，有利于改善术前缺氧。为减少灌注对肺的损伤，体外循环中应加强心肌保护，缩短转流时间；提高预充液的胶体渗透压，防止术后肺水肿［3］；适度静态膨肺（压力＜0.56kPa）以减少术后肺不张的发生。CPB后加强血气监测，及时调整呼吸参数，使呼吸力学指标控制在理想范围。

　　围术期循环支持　（1）术前使用能量合剂、地高辛保护心肌；体外循环保持平衡；缩短主动脉阻断时间，适当延长后平行时间(从上下腔开放到停体外循环)，使心肌氧供充分改善、收缩功能有效恢复；（2）纠正心律失常，对心复跳后心动过缓或Ⅰ°～Ⅱ°房室传导阻滞者，可予异丙肾上腺素0.02μg·kg－1.min－1，对药物无法纠正的Ⅲ°房室传导阻滞，则使用起搏器；（3）合理使用正性肌力药物，对CPB后MAP＜5kPa者，常选用多巴酚丁胺或多巴胺，剂量为5～15μg·kg－1.min－1，若PAP＞5kPa，则同时使用酚妥拉明2μg·kg－1.min－1，以防止肺动脉压上升；（4）根据MAP、CVP合理补充血容量；（5）对双心室均增大的重度肺高压患儿应延迟关胸，以免发生假性心包填塞。

　　术后呼吸管理　适当延长带管时间，充分镇静，适当运用PEEP，但压力宜＜1kPa，以免影响心排血量，根据血气指标及时调节呼吸参数。