腰背肌无力与下腰痛

    在站立位躯干前后力臂之比约为15：1。故腰背肌的张力尤为重要，特别是椎旁肌是伸展腰椎的主要肌肉。腰背肌萎缩无力，使椎旁肌易于疲劳，竖脊肌的收缩抵抗作用在躯干的屈曲过程中将会减弱，从而迫使原本就经历过手术创伤的椎间盘和韧带承受较大的应力，使之更易于损伤；同时腰背肌疲劳时肌肉运动的协调性和控制能力也下降，有可能使腰椎的运动超出正常范围，脊柱结构失稳，起辅助稳定作用的腰背肌将超负荷工作，以求躯干的稳定。长期如此，肌肉即产生代偿性肥大、增生，同时腰部肌持续呈紧张状态，使小血管受压，供氧不足．代谢产物积累刺激局部而形成损伤性炎症，即产生软组织性腰痛。可见，椎旁肌的无力促使下腰痛的发生发展。下腰痛造成椎旁肌的保护性痉挛，活动减少。这再次加重椎旁肌的易疲劳性．增加腰椎进一步损伤的机会。从而形成一种恶性循环。另外。如一组肌肉产生这种损伤．必将使对应肌产生相适应变化，以补偿原发部位病变后的功能障碍．称对应补偿调节；若原发病变部位的肌肉经对应补偿调节仍不能维持正常功能，则可使上下或对侧肌进行再补偿。称系列补偿调节，上述变化．在临床上可表现为一个部位腰痛．可随时间的推延向上下或对侧发展。骶棘肌对于维持脊柱的稳定性起着重要的作用。其功能紊乱可能是引起腰椎后路手术后失败综合征的原因之一。

    腰椎后路应用解剖

    腰椎后部肌肉分浅、深两层：浅层为背阔肌(受胸背神经支配)；深层为椎旁肌(受脊神经后支节段支配)。椎旁肌包括浅面的竖脊肌和深面的横突棘肌(半棘肌、多裂肌、回旋肌)及横突间肌、棘突间肌。腰神经后支腰神经后支较细．于椎间孔处在脊神经节外侧从脊神经发出．向后行经骨纤维孔．在下位关节突与横突根部的上缘之间，至横突间肌内侧缘，立即分出后内侧支及后外侧支。

    (1)后内侧支：腰神经后内侧支在下位椎骨横突后面，向下位于横突及上关节突所形成的沟内，绕过上关节突的外侧缘，进人后内侧支骨纤维管。出骨纤维管后向内下斜行，至椎弓板的后面转向下方，跨越1—3个椎骨，重叠分布于关节突连线内侧的关节囊韧带及肌肉。

    (2)后外侧支：腰神经后外侧支沿横突背面向外下方斜行。L1一3的后外侧支本干在竖脊肌表面向下走行一段较长距离后，穿过腰背筋膜至皮下，构成臀上皮神经。后外侧支的分支主要分布于关节突关节连线以外的结构，如横突间韧带、髂腰韧带、横突间肌、竖脊肌和胸腰筋膜。腰动脉背侧支腰动脉背侧支与腰神经后支伴行，经相邻横突之间至腹后壁内侧份肌及皮肤。它在横突间分为升、降肌支。升肌支沿横突根部下缘转向内侧，分出关节上、下动脉，主支主要分布于竖脊肌的内侧份、多裂肌、横突棘肌、棘突间肌、椎弓及其突起等，降肌支分布于竖脊肌、横突间肌和横突等。升、降肌支之间吻合丰富，但升、降肌支的分支很少同对侧的相应支形成吻合。所以椎旁肌的血供是单侧性的。

    腰神经后支损伤与下腰痛

    最早的关于描写脊神经后支的文献追溯到1955年．来自于波兰学者的一篇关于脊神经后支在背部皮肤神经支配区域分布的研究。腰椎后路手术后。约有81 病人的下腰痛与此神经的损伤刺激有关。腰脊神经后支、后内侧支及后外侧支在其各自的行程中．分别通过骨纤维孔、骨纤维管或腰背笳膜裂隙。正常情况下，这些孔道或裂隙是血管神经的保护性结构，其内径比所通过的血管神经大得多．且有疏松结缔组织充填。但是．构成孔道的肌腱或筋膜组织坚韧，缺乏弹性。当其在手术中受到剥离、牵拉、电凝等损伤刺激，发生出血、炎症改变、肿胀或出现瘢痕等病变时。孔道周围的组织因缺乏弹性而导致孔道变形、缩窄甚至紧锁而挤压通过的神经。神经根受机械压迫损伤后．可以造成神经内毛细血管通透性增高．导致水肿形成 ；从而使神经内压升高，影响神经根的营养输送。造成瘀血或缺血等。 研究认为，静脉瘀血是造成神经根疼痛的一个重要因素，缺血对神经根的传导功能的影响更甚于压力本身。