一、心房纤颤

    心房纤颤(atrial fibrillation，AF)是引起心源性脑栓塞的最常见原因。约20％的AF有风湿性瓣膜病，70％为非瓣膜性心房纤颤，其余10％为无明显心脏病的AF。Framingham研究资料表明AF造成脑栓塞的危险因素为正常人群的17倍。据一组尸检资料表明各种原因造成的AF中，15.8％的患者存在左心房血栓，对照组仅1.7％。左心室血栓仅占1％。AF患者中32.2％ 发生脑栓塞，而对照组为11％。随着AF病程的延长，脑梗死的频率也随之增高。非瓣膜性心房纤颤(nonvalvular atrial fibrillation，NVAF)在60岁以上人群中约占2％～5％，其发生频率随年龄增加而增高。NVAF是心源性脑栓塞的主要原因，据Framingham研究资料提示NVAF引起脑栓塞的频率是正常人群的5倍。NVAF患者中如年龄较大、合并充血性心力衰竭，或高血压、过去有过卒中历史则其危险因素增高。其他危险因素尚包括最近有慢性心律失常历史，左室壁异常，左心房扩大等。甲亢患者约10％～30％发生AF，但仅占NVAF的2％～5％，如包括隐匿性甲亢患者则其比例可高达30％。病窦综合征(sick sinus syndrome，SSS)也是引起心律失常的常见原因，多见于老年人，由于冠脉缺血引起。也有的是心肌病引起，或由于窦房结变性所致。因心动过缓伴发阵发性心动过速和心房扑动或纤颤，也可造成脑栓塞。 

    急性心肌梗死后2～4周内发生脑栓塞的比例约为2.5％，栓子多来源于左心室血栓。运用二维超声心动电流图可测出30％～35％的良性心肌梗死后2～11天内左心室内存在血栓。造成左室血栓的危险因素包括部分心室壁活动障碍或不活动，心内膜表面受损或左心室血流持续不正常。年龄增长及血栓的突出程度和带蒂的血栓均为发生脑栓塞的危险因素。据一组尸检资料统计，既往有过心肌梗死的患者中35％可发现有左心室血栓。据一组随访左心室血栓患者2年的资料发现有10％～15％发生脑栓塞，绝大部分发生在最初3个月，尤其在 10天以内。 

    有多种原因可以引起扩张性心肌病，例如病毒感染、免疫性疾患、中毒(乙醇中毒、化疗药物中毒如阿霉素等)、营养缺乏、围产期心肌病、家族性心肌病等。但原发性心肌病主要见于年轻人。主要表现为进行性心功能衰竭，心律失常，或血栓栓塞。心律失常较常见，约20％～30％可发生室性心动过速或慢性心房纤颤，预后很差，常导致猝死。各种原因引起的扩张性心肌病均为脑栓塞的潜在危险，因为心室内存在散在性的小的血栓，尤其在心尖部，因该处血流滞留较严重。一组尸检资料表明约78％的原发性扩张性心肌病的心室内存在血栓。当心律失常时，尤其当心房纤颤时这些血栓容易脱落，导致脑栓塞。 

    房间隔动脉瘤是指卵圆孔部位的组织过多，长度至少达1.5cm，以至在左右心房间移动至少 1.5cm幅度。据尸检资料统计在正常人群中约1％有房间隔动脉瘤。几乎所有的房间隔动脉瘤内常有血栓形成，因此由右心至左心的非常规的栓子可以成为脑栓塞的原因之一。 

 

    风湿性心脏病中约有20％发生脑栓塞，其病理基础常常是二尖瓣狭窄或狭窄反流并存。单纯二尖瓣反流或主动脉病变较少发生栓塞。

    1、二尖瓣狭窄 绝大多数二尖瓣狭窄起源于风湿性心脏病。在伴有心房纤颤或心力衰竭的大部分患者中均有左心房血栓形成。据一组尸检资料表明，不论有无栓塞历史，约15％～17％的风湿性心脏病患者存在左心房血栓。即使在轻度二尖瓣狭窄的患者中也有血栓形成。因此，脑栓塞或身体其他部位的栓塞常作为二尖瓣狭窄的首发症状出现。如合并心房纤颤，则发生脑栓塞的危险性将增加；二尖瓣狭窄的病史愈长，发生脑栓塞的危险性也愈大。二尖瓣狭窄的外科修复手术也增加栓塞的危险性。
    2、二尖瓣反流 二尖瓣反流常发生在缺血性或风湿性心脏病合并二尖瓣脱垂或乳头肌功能不全的病例。严重时，心房内膜表面可形成溃疡而导致血栓形成。当合并心房纤颤时，更易造成栓塞。

    据统计二尖瓣脱垂的患病率约占4％。临床表现无特征性，但可发生严重并发症，如感染性心内膜炎(可达正常人群的8倍)，二尖瓣反流，心律失常，猝死，非细菌性血栓性心内膜炎，脑和视网膜缺血等。尸验资料及超声心动电流图均发现脱垂的二尖瓣小叶上附有血栓形成，被认为是导致脑和视网膜缺血性病变的因素。某些文献报道约35％的年轻卒中患者中有二尖瓣脱垂，也有报道口服避孕药的妇女如存在二尖瓣脱垂者更易发生脑卒中。

    瓣膜置换术所用的瓣膜分机械瓣膜和生物瓣膜两种。机械瓣膜植入后需终生服用抗凝剂。瓣膜置换后均增加了发生栓塞的危险性。机械瓣膜的危险性高于生物瓣膜；二尖瓣置换后发生栓塞的危险性又高于主动脉瓣置换术。如患者存在心房纤颤、左心房血栓、有过栓塞的历史和置换的瓣膜数量均增加发生栓塞的危险性，尤其在术后的最初3个月内。

    感染性心内膜炎的感染方式在近几十年来变化较大。最早是在风湿性心脏病伴有二尖瓣病变的基础上由链球菌感染引起。以后，随着风湿性心脏病的发病率逐渐下降，正常瓣膜感染的发病率相对增加，如金黄色葡萄球菌感染，甚至麻醉药滥用。由于瓣膜上的赘生物脱落，中枢神经系统可出现多种并发症，如缺血或出血性卒中，多发性微栓塞，脑膜炎，化脓性动脉炎，真菌性动脉瘤，蛛网膜下腔出血等。尽管抗生素的应用及外科治疗的不断进步，但仍有 15％～20％的感染性心内膜炎发生脑卒中。 
    (五)非细菌性血栓性心内膜炎 

    非细菌性血栓性心内膜炎常累及二尖瓣和主动脉瓣，多发生在患有恶性肿瘤的患者，如肺癌、胰腺癌、前列腺癌、血液病等。所累及的瓣膜均为正常瓣膜，瓣膜上面的赘生物很小，由血小板和纤维蛋白组成，可能由于癌症患者存在高凝状态引起赘生物沉积在瓣膜表面，一旦脱落可导致脑栓塞。关于其发病机制目前尚未完全阐明。非细菌性血栓性心内膜炎常常不表现临床症状，又因其赘生物很小，因此不易被发现，目前二维超声心动图是相对较好的诊断工具。脑血管造影可发现栓塞的血管。

 

    患有系统性红斑狼疮的患者发生脑栓塞常常由于心源性栓子引起，不论是否存在介导高凝状态的抗体，二尖瓣及主动脉瓣最常受累，表现为瓣膜炎，超声心动图有助于瓣膜病变的诊断。由抗磷脂抗体引起的高凝状态是导致瓣膜病变的主要原因。伴有抗磷脂抗体水平升高的患者常常并发心脏异常，如心瓣膜病，冠心病，心肌病和心室内血栓等。一组128例缺血性卒中或TIA病例均有抗磷脂抗体升高，其中22％经超声心动图检查可测出二尖瓣异常 (二尖瓣小叶增厚，二尖瓣脱垂)，主动脉钙化，心肌病，房间隔缺损，心腔内血栓等，有些病例可见到二尖瓣上附有赘生物。系统性红斑狼疮伴有抗磷脂抗体升高者合并心脏异常的比例明显高于不伴有抗磷脂抗体升高者。抗磷脂抗体与脑卒中究竟是因果关系或是两者巧合目前尚未定论。

 
    六、非常规性栓塞 

    非常规性栓塞是指起源于静脉系统的栓子通过卵圆孔未闭、房间隔缺损、肺动静脉瘘等途径从右心分流到左心，导致脑栓塞。目前，卵圆孔未闭的发生率较高，据尸检资料统计，约30％存在此种缺陷。最近应用经食管彩色多普勒超声检查，其发生率可能更高。在正常情况下，右心的压力低于左心，因此不存在右心向左心分流。但在病理情况下，例如当肺动脉高压时则会出现右心向左心分流。据文献报道，年轻人发生不明原因的脑卒中存在卵圆孔未闭的比例明显高于对照组。

    许多先天性心脏病可并发脑或全身栓塞。其发病机制包括心律失常，非常规性栓塞和细菌性心内膜炎。绝大多数发生在青紫性先天性心脏病，因血粘度高，易形成静脉血栓。据报道，法洛四联症，房间隔或室间隔缺损或大血管错位等，也是先天性心脏病导致脑栓塞的原因。

    心脏粘液瘤是最常见的原发性心脏肿瘤，是罕见的肿瘤，也是卒中的极罕见原因。肿瘤为良性，约 75％起源于左心房。多累及青年或中年，约20％～45％的患者首发症状为栓塞，其中50％为脑栓塞。栓子的成分为粘液组织，或为粘附在肿瘤表面的血栓性物质。肿瘤性栓子可造成脑内动脉瘤，位于远端分支，很少破裂造成出血。

    多种心脏外科手术包括心脏移植均有可能引起脑栓塞。如冠脉搭桥术中约5％发生脑栓塞。栓子可能是空气、瓣膜组织、主动脉壁上的粥样硬化物质，或左心室血栓甚至一些小栓子如血细胞、血小板、纤维蛋白，或硅类、氯化聚乙烯物质。近年来，由于外科手术方法及器械的改进，尤其在经颅多普勒超声(TCD)的帮助下，逐渐减少了外科手术引起的栓塞并发症。