案例

　　45岁的许某是广东省英德市九龙镇泉水村村民，他患糖尿病已经长达5年。从3年前开始，他开始出现手足麻木、以肢端明显、间歇性跛行、视物模糊等现象。两个月前，他像往常一样下地种田，不小心划破了右足拇指，并引发皮肤溃破。但许某没当回事，回家随便找了点家中剩下的皮肤药敷上。不料过了一个星期，伤口不但没愈合，反而越来越大，伤口周围皮肤肿得老高，还不断渗出液体。徐某这才有点慌，去了当地几家医院，医生的结论都认为应该截肢。

　　不久前，许某来到南方医院。虽然他的伤势很严重，但考虑到截肢后会严重影响到患者生活，医生们做了很多努力。经过南方医院内分泌代谢科多位专家的会诊与研究，最后采用负压吸引、超声清创术、配置敷料等技术为患者进行治疗，半个月之后，许某的足部溃疡幸运痊愈，免去了截肢之苦。

　　南方医院内分泌代谢科高方教授提醒说，糖尿病人长期代谢异常会导致足周围血管、神经病变，人体对疼痛和温度的敏感性会降低甚至感觉异常，由此引发足部溃疡、间歇性跛行等症状，如不加注意的话，一旦伤口恶化，就会有截肢的危险。

　　7%的糖友发病15年后会发生足部坏疽

　　据悉，在西方国家每年都有超过30000名糖尿病患者由于出现糖尿病血管并发症不得不进行截肢，而且糖尿病的患病人数在未来还会增多。有关资料显示，大约7%的糖尿病病人发病15年后会发生足部坏疽，也就意味着糖尿病病人被迫截肢的病例数大约是同龄组的非糖尿病者的15到45倍。在我国，目前糖尿病足患者的平均住院天数为26天，平均住院费用达1.5万元人民币。糖尿病已经成为危害人类健康的三大重症之一，仅南方医院每年收治的糖尿病患者就达千余例，因此，糖尿病患者积极做好自身的筛查工作显得尤为重要。

　　糖尿病足的发病原因

　　目前认为，糖尿病足由局部感染等多种因素诱发，呈慢性、进行性发展，病变涉及大小微血管、神经、皮肤肌肉、肌腱、甚至骨头等组织，晚期形成肢端坏疽，是糖尿病患者致残致死的重要原因之一。糖尿病足的发病原因大致可以归纳为四点：

　　1、糖尿病大血管病变糖尿病周围血管病变是全身大血管病变的一部分，主要病理改变是动脉粥样硬化，动脉壁中层钙化，内膜纤维增生，致使血管腔狭窄，下肢及足部供血不足，甚至肢端坏死。

　　2、糖尿病微血管病变及微循环障碍糖尿病患者微血管病变、血粘度增高、微血流紊乱等因素致糖尿病微循环障碍，此为糖尿病足的病因病理基础，亦是糖尿病足预后的决定因素。

　　3、糖尿病周围神经病变糖尿病周围神经病变是糖尿病患者肢体营养和代谢紊乱的重要原因，与糖尿病足的发病密切相关。

　　4、足部感染足部感染是糖尿病足形成、发展及恶化为坏疽的重要原因。足部感染的原因很多，既有局部因素，如足部皮肤损伤、高危足、死腔、引流不畅等，也有全身因素，如代谢紊乱、营养不良、免疫力下降等。

　　糖尿病足的高危人群

　　糖尿病足的高危人群(如吸烟、合并高血压、有神经或血管病变、有胼胝、水肿和足畸形)的特征为：有溃疡、穿透性足底溃疡和截肢病史者;间隙性跛行者;足部畸形，包括受压点胶质层增厚、爪样趾，平足;温度辨别、疼痛和(或)震动感消失(至少两者);有周围血管病变的证据。

　　糖尿病患者如何保护足部?

　　对已经患上糖尿病，可能会发生糖尿病足的病人，广东省糖尿病防治研究中心主任、南方医科大学南方医院内分泌代谢科主任薛耀明教授给出了如下建议：

　　1.每天检查一遍足部，包括足趾间和趾甲，注意趾甲的颜色变化，你很可能会发现一些必须接受治疗的小皮损或霉菌病。 

　　2.每天用温热的中性肥皂水洗脚，不要加入对组织有刺激性的物质，水温不应超过30℃～35℃。

　　3.禁止与他人一起洗脚或加入香料，洗后一定要擦干脚。 

　　4.晚上不要用暖水袋或电热毯暖足，以免烫伤。 

　　5.穿的袜子要舒适，并且每天要更换。 

　　6.不要赤脚行走，以免受伤。 

　　7.注意鞋子，后跟的磨损一定要及时修好。 

　　8.沙滩度假时，尤其小心不要让脚被太阳灼伤。 

　　9.避免接触任何刺激或损害足部皮肤的物质，如果损伤已经发生了，要尽早去医院诊治。 

　　糖尿病足治疗兵分4路 

　　糖尿病患者足部的小水疱、小烫伤、剪伤、皲裂小口、足癣、瘙痒小抓伤等常常是足部感染的导火索。由于高血糖抑制了粒细胞吞噬细菌的能力，并使抗体减少，高血糖本身又是细菌能量的来源，细菌在如此环境下迅速生长，再加之血管狭窄、血流不畅，内源性卫士(粒细胞、抗体)不能及时增援，细菌在局部形成优势兵力，感染蔓延，病变不断，最终蚕食肢体。根据我院对420多例糖尿病合并肢端坏疽患者局部分泌物培养显示，金黄色葡萄球菌等球菌占25%，大肠杆菌、绿脓杆菌、克雷白杆菌约占50%，厌氧菌占25%。预防感染，积极治疗感染，才能实现保存肢体、治愈溃疡的目标。 

　　1、识别感染：下肢发生感染常有红、肿、热(局部皮温上升)、痛和机能障碍等表现，要在感染最早期尚未蔓延时处理，结果更好。及早采取细菌标本培养，明确是何种细菌感染。 

　　2、临床类型：分为未危及肢体感染(轻度感染)：<2cm的炎症浸润，表浅溃疡，未累及骨和关节，无严重缺血和全身中毒表现;危及肢体和生命的感染(中重度感染)：≥2cm的炎症浸润，淋巴管炎，深溃疡，浸润骨和关节，伴有缺血和全身中毒症状。糖尿病足感染常常不伴有白细胞增高、疼痛和发热等，应该仔细鉴别。 

　　3、抗菌治疗：①未知病原菌时使用广谱抗生素;②球菌感染：可选择静脉滴注青霉素类、头孢霉素加舒巴坦类;③金黄色葡萄球菌感染：可选用万古霉素、替考拉宁、盐酸莫西沙星、氨苄青霉素加克林霉素等;④革兰氏阴性杆菌感染：选择三代头孢及头孢噻肟等;⑤厌氧菌感染：用甲硝唑和奥硝唑静脉滴注或替硝唑口服治疗;⑥深部真菌感染：采用两性霉素B、酮康唑、氟康唑、伊曲康唑等。 

　　4、银的治疗：银作为抗菌治疗具有悠久的历史。银离子在外用释放中与细菌接触阻止细菌细胞壁的呼吸作用，杀死细菌、真菌。银离子抗菌谱广泛，对革兰氏阳性、阴性菌、耐药金葡菌、霉菌均有杀灭作用，而不产生耐药和抵抗，安全，无过敏反应，同时还有抗炎和促进愈合作用，通过银离子使金属蛋白灭活，伤口愈合快，伤口上皮化。目前可用磺胺嘧啶银霜外涂患处，每日两次。