一、体温过高

　　[相关因素]

　　炎症反应。

　　免疫反应。

　　[主要表现]

　　口干、面色潮红、呼吸增快。

　　出汗。

　　全身肌肉酸痛、头痛。

　　[护理目标]

　　保持体温正常。

　　[护理措施]

　　卧床休息。

　　多饮水。

　　给予清洁易消化的半流饮食。

　　出汗后要及时更换衣被，注意保暖。

　　协助口腔护理，鼓励多漱口，唇干燥者可涂护唇油。

　　监测体温、脉搏，呼吸每4h 1次，体温超过38.5℃时，应给予降温处理，物理降温后0.5h复查体温，并记录于体温单上，慎用解热镇痛药降温，严防过敏加重病情。

　　[重点评价]

　　病人体重是否正常。

　　热型及伴随症状。

　　二、疼痛

　　[相关因素]

　　炎症和免疫反应所致的组织损伤。

　　[主要表现]

　　关节痛，受累的关节常是近端指间关节、腕、足部、膝、踝等，呈对性分布，而肘和髋关节较少受累。

　　肌肉痛。

　　[护理目标]

　　协助病人取舒适体位，尽量让关节处于功能位置。

　　适当的热敷或理疗。

　　使用床上支架支起盖被，避免下肢受压。

　　指导病人掌握放松技巧。

　　遵医嘱服药，必要时给予止痛剂。

　　[重点评价]

　　关节炎症反应的体征。

　　疼痛是否缓解。

　　药物的疗效。

　　三、外周组织灌注量改变

　　[相关因素]

　　雷诺现象：血管痉挛，结构变化。

　　[主要表现]

　　手指和脚趾呈紫红色，甚至糜烂。

　　四肢末端麻木，发冷。

　　[护理目标]

　　保持组织灌注量正常。

　　[护理措施]

　　保持肢体末梢温暖，使用短袜、毯子、手套等。

　　避免引起血管收缩的因素；在冷空气中暴露时间不能过久。

　　不饮咖啡不吸烟。

　　遵医嘱给予扩血管药物。

　　[重点评价]

　　四肢末端颜色、温度。

　　病人对冷感觉的描述。

　　用药后的反应。

　　四、皮肤完整性受损的危险

　　[相关因素]

　　炎性反应。

　　血管收缩。

　　[主要表现]

　　面部红斑、指尖发绀、糜烂。

　　口腔溃疡。

　　[护理目标]

　　保持皮肤完整。

　　[护理措施]

　　保持皮肤清洁、干燥。

　　鼓励摄入足够的水分和营养。

　　提供预防性的减压设备，避免局部长时间受压。

　　指导病人避免接触某些化学制品，必要时须戴手套。

　　皮疹的护理：

　　指导病人避免接触紫外线，如在太阳下使用遮阳伞、戴上保护性眼罩、禁日光浴等。

　　指导病人正确使用护肤品。

　　正确使用外用药。

　　口腔护理：

　　指导病人用双氧水漱口，每日3次。

　　避免食用辛辣的刺激性食物。

　　保持溃疡处干燥，遵医嘱使用表面收敛剂。

　　[重点评价]

　　皮肤的完整性。

　　措施是否有效。

　　五、潜在并发症--狼疮脑病

　　[相关因素]

　　炎性反应。

　　严重的、自发的SLE。

　　中枢神经系统的变化。

　　[主要表现]

　　头痛、癫痫发作。

　　注意力不集中，定向障碍。

　　语言紊乱，运动紊乱，幻觉。

　　中枢神经兴奋症状，如幻觉等。

　　[护理目标]

　　保证生命安全，防止发生意外。

　　满足病人生活所需。

　　[护理措施]

　　头痛的护理：

　　提供安静、安全的环境。

　　遵医嘱给予镇痛剂和皮质类固醇。

　　癫痫发作的护理：

　　将头偏向一侧、防呼吸道阻塞。

　　让病人安静休息。

　　遵医嘱给皮质类固醇、免疫抑制剂和抗精神病药。

　　器质性精神病的护理：

　　专人进行日常护理，必要时特护。

　　安排单人房间，减少环境刺激。

　　让病人回答简单易懂的问题。

　　有安全防护措施，防止发生意外。

　　[重点评价]

　　目前病人是否为活动期。

　　保护性措施是否完善。

　　无意外发生。