医改是全社会关注的热点和焦点，无论是基本医疗保障体系、基层医疗卫生体系和基本药物制度的建设，还是基本公共卫生服务均等化的开展和公立医院改革，医改三年五项重点工作都开展得如火如荼。三年来，医改对人们的生活和医疗卫生发展产生了哪些深刻影响？还有哪些问题待解？从今天开始，本报推出“记者行动·医改三年观察”栏目，陆续刊发记者深入一线采写的相关报道。

　　在大多数县及县级市，县级医院是当地医疗服务的主要提供者，占据主导地位。中国县域居民超过9亿人，约占全国总人口的70%。县级医院如果能满足县域人群的绝大部分诊疗需要，无疑将有效缓解就医难的现状。在医改三年中，这一层级发生了怎样的变化？县级医院未来的发展方向在哪里？带着这些问题，记者到河南省滑县进行了调查采访。

　　新农合成为巨大推力

　　和众多处于发展中的城镇一样，滑县县城就像一个大工地，在其努力向外扩张的城区版图上，滑县人民医院无疑是一个重点。

　　滑县是豫北的人口大县和农业大县，拥有136万人口，其中农业人口占80%以上。当地人习惯将县城分作老城和新区两个区域。从位于老城中心的汽车站出发，花几元钱，搭三轮车跑上20多分钟，才能远远望见位于新区的被众多新建楼盘商铺环绕着的“滑县人民医院”的硕大招牌。

　　2008年，滑县人民医院从老城搬迁至新区。“刚搬过来的时候，这里是一片荒地。职工有意见，担心搬迁会导致病人流失。”该院副院长韩建伟说。

　　从2009年开始，该院的医生和护士发现，自己的担心是多余的。医院的诊疗量年年攀升，住院床位也一再扩展，由最初的473张增至620张，再增至900多张。“原来我们只有4个普通内科，现在扩充到7个内科专业；儿科病房原来只有1个病区，现在有3个病区……”韩建伟说。即便如此，在冬春农民就诊高峰时节，这里仍是一床难求。医院的收入也是不断攀升，2008年为7000万元，2011年翻番为1.5亿元。

　　强劲的增长势头背后，是新农合制度广覆盖和保障能力提升后释放的就医需求，县级医院成为新农合制度的直接受益方。

　　滑县新农合管理办公室主任胡彦军告诉记者，现在新农合报销标准逐年提高，今年上半年，在卫生院能报销95%；县级医院能报销85%。由于拥有117万参保农民，滑县新农合拥有不错的基金盘子，按照今年的筹资标准，总额超过3.4亿元。

　　医院床位数三年翻了一番

　　3.4亿元的新农合基金盘子，既是福利，也是市场。旺盛的就医需求刺激着医疗资源的扩张。

　　在滑县人民医院门诊大楼的旁边，新建的第二住院部已经竣工，这家县级医院的床位将达到1200张～1400张，体量上堪比地市级乃至省级的三级医院。（下转第3版）（上接第1版）

　　同样尝到扩张甜头的还有县里的中医院。2009年，滑县中医院启用新的住院楼，使医院的床位增加到了360张。“原先还担心住不满，结果现在实际开放的床位已有500多张，还是供不应求。”滑县中医院院长郭世岳说。

　　根据滑县卫生局提供的数字，以县人民医院、中医院等4家县级机构和22家乡镇卫生院组成的公立农村医疗服务资源体系，在医改三年中获得了极大的扩充——2008年，其总床位数为1620张，到了2011年，这一数字增至3200多张，3年内翻了一番。

　　滑县医疗体系的发展是全国县级医疗体系发展的一个缩影。据统计，2008年，全国县级医院床位有111万张，2011年增长到148万张。2008年~2011年，县级医院床位数复合年均增长率为10.3%，全部医院床位数复合年均增长率为8.7%，县级医院床位数的增长速度高于全部医院的平均水平。

　　医改三年来，政策加大了基层医疗卫生机构建设的支持力度。从这个角度而言，县级医院的集体扩张无疑是医改效果的直接体现之一。

　　“举债扩张”打了个时间差

　　医院的扩张需要钱。钱从哪来？

　　为适应诊疗需求的增长，政府的政策导向明确扶持县级医院的基础设施建设。2009年医改初始，卫生部就提出了3年建设2000家县级医院的目标。中央文件也一再明确，政府应承担公立医院基础设施建设等必要的投入责任。

　　但在基层，这一要求很多时候难以落实。滑县2011年全年财政收入只有3亿元，而支出高达13亿元。“县财政每年给县人民医院拨10万元，这还是硬挤出来的。”滑县卫生局副局长曹黎冉说，“政府的作用主要体现在政策上，比如帮助医院跑贷款、要项目等。”

　　在滑县人民医院扩张的过程中，除了县政府在搬迁初期以极低的价格划拨土地外，其他的就需要靠县人民医院自己了。“基本都是靠国家开发银行的贷款。”韩建伟说，今年6月，该院统计了自身的债务，包括3400万元的长期贷款、去年年底融资租用64排CT机的1500万元长期应付款以及5000多万元的流动负债，合计超过1亿元。

　　作为当前我国唯一一个人口过亿的农业大省，河南省早在2009年便着手推进县级医院服务能力倍增计划，举债发展基层医疗卫生机构。为此，由河南省卫生厅出面，先后与国家开发银行签订了100亿元的中长期贷款协议，与中国工商银行河南省分行签订融资总数不少于150亿元的战略合作协议。协议中明确，贷款均优先支持医院的基本建设和大型医用设备购置。

　　直到今年8月，河南省公布县级医院改革试点方案时才首次明确，禁止县级医院举债建设。对此，基层反应波澜不惊。“该建的差不多都建好了。”曹黎冉说。而县级医院院长们关心的是，欠的债能像卫生院一样由政府化解吗？

　　继续扩张已有心无力

　　不过，对县医院的发展而言，提升能力比扩张更为重要。事实上，即使滑县县级医院的院长们有心继续扩张，现在恐怕也是有心无力了。与医院床位突飞猛进的增长局面相比，县级医院的人员紧缺状况日益凸显。

　　按照滑县卫生局的统计，从2008年~2011年，4家县级医院在床位猛增900张的同时，卫生人员数量同期只增加了不到200人。这意味着，医务人员的工作负荷大大加重了。

　　郭世岳承认，由于缺乏城市大医院那般深厚的人才积累，县级医院在床位猛增之后，人力应对都有些捉襟见肘，滑县中医院“最严重的时候，内科5名医生管100多张床，护士更是忙得团团转，一个月能走废一双护士鞋，有的年轻护士累得直哭”。

　　滑县人民医院的情况也差不多。2011年，该院门诊量高达31万人次，近千张床也满足不了患者的医疗需求。“人员的培养周期太长，跟不上医院规模扩张的速度。”韩建伟说，更重要的是，高层次人才匮乏。

　　对此，河南省卫生厅表示，已采取针对性措施，将利用5年时间，有计划地为县级医疗卫生机构培养医学毕业生。

　　不过，并不是有了人，医院就能用得上。“我们想要的要不到，不想要的进来了。我们想留的留不下，不想留的走不了。”有院长抱怨说，县级医院的人事管理权基本不由医院支配，在人才使用、待遇、去留上受到的掣肘较多。

　　按照滑县事业单位人员招聘制度规定，类似县人民医院、县中医院这样的事业单位，人员招聘统一由人事部门组织。毕业生的招聘过程，主要由上级主管部门负责。让院长们无奈的是，医院急需的临床人才不一定能进来，反而一些人力已饱和的专业被塞进来许多毕业生。

　　国务院出台的公立医院改革方案提出，落实医院自主经营管理权，探索建立现代医院管理制度。不过，这些要求最终能否落实，还有待时间检验。“医改主要改的是政府。”有专家表示，如果政府不改变对医院的行政干预，而仅在医院内部做局部调整，会收效甚微，改革的关键是把人、财、物的管理权还给医院，建立真正的现代医院管理制度。