作者：成明  李刚  田伟臣
单位：哈尔滨医科大学第二临床医学院心脏外科，黑龙江 哈尔滨 150086

摘要

   目的  以射频术改良Cox手术，克服Cox手术操作复杂，及术后出血、心包填塞等潜在危险。方法 2004年5月-2009年10月，我们对88例风湿性二尖瓣病合并房颤的患者实施瓣膜置换术，同时以射频消融术改良Cox手术，以直视线性消融结合局灶性消融治疗房颤。结果  以患者出院时的心电图情况为依据，80例转复为窦性心律，占92%，8例房颤未纠正，全组无死亡，无心包填塞等并发症。结论  此改良迷宫手术，操作相对简单，结果满意，并发症较少，便于推广，对于瓣膜病合并房颤，需要行人工心脏瓣膜置换术的患者，此种方式是个很好的选择。

关键词  风湿性心脏病  慢性心房纤颤  射频消融术  迷宫术

    Treating chronic atrial fibrillation by modifying Cox maze procedure 
    ABSTRACT  Objective  To overcome complex technique and possible big bleeding after 
operation by modifying Cox maze procedure.  Methods  We treated 88 cases of atrial 
fibrillation with rheumatic heart disease using radiofrequency ablation maze procedure 
as valve discharged.  Results 80 cases of 88 cases resumed sinus rhythm
(92%), 8 patients remained AF.  Conclusion  Radiofrequency maze procedure is a simple,
safe and effective method and is easy to be adopted in common use. Therefore, the 
modified maze procedure should be considered for patients with rheumatic valvular 
disease with chronic atrial fibrillation undergoing mitral valve operations. 

     KEY WORDS  Rheumatic heart disease   Chronic atrial fibrillation
                  Radiofrequency ablation     Cox maze procedure

    心房颤动(AF)是一种最常见的心律失常之一，且大多转律后容易反复发作，部分转为永久性AF，它可引起血流动力学恶化，有发生脑血管栓塞的危险，将成为21世纪新生的心血管流行疾病。在65岁以上的病人中3%～5%患有房颤，在接受二尖瓣手术的病人中约50%患有房颤[1]。有研究表明，房颤是脑卒中的主要原因，也是充血性心力衰竭的一个促进因素[2,3]。以往，药物治疗是房颤治疗的主要手段，但临床上尚有很大一部分慢性房颤通过药物无法纠正。近20年来，通过外科手术治愈房颤取得了进展，以迷宫手术效果最好，但手术比较复杂，在临床上推广较慢。目前,希望在维持迷宫手术疗效的前提下简化手术的改良方法，已取得了显著进展，我们通过射频术对手术进行改良，获得了良好效果。

1 材料和方法
    1.1 仪器  射频发生器采用西安黄河机器制造厂研制的DS92H-V型心脏射频治疗仪[4]。
    1.2 对象  本组88例。男50例，女38例。年龄45-59（平均53）岁，体重44-75（平均61）公斤。88例均为风湿性二尖瓣病合并AF，其中单纯狭窄50例，狭窄伴关闭不全30例，二尖瓣闭式扩张术后再狭窄8例，心房纤颤病史2-10（平均6.2）年，合并左心房血栓34例，全组入院时心功能Ⅱ级12例，Ⅲ级60例，Ⅳ极16例。
    1.3  手术方法  经强心利尿及GIK(葡萄糖、胰岛素、氯化钾)液准备2周后行瓣置换加射频消融改良Cox迷宫手术。全组均在中度低温体外循环下实施手术胸骨正中入路，纵劈胸骨及纵行剪开心包，并予以悬吊，常规建立体外循环，阻断上下腔静脉，暂不阻断主动脉下行右房切口，采用改良Cox迷宫手术的Maze-Ⅲ径路进行线性射频消融[5]。具体操作方法如下：右房切口：从右心耳部平行右房室沟向下腔静脉插管处作右房切口。于右房内作右房消融，径路如下： ①右房界脊后1 cm，从上腔静脉到下腔静脉做一纵行线; ②于此纵行线距下端1cm处，做一横线指向右房室沟，近房室沟后，转向三尖瓣隔瓣与后瓣交界处，达三尖瓣瓣环（“T”形线）；③于房间隔上，作从右心耳切口到三尖瓣前瓣与隔瓣交界部的三尖瓣瓣环部的斜线。完成以上步骤，给与阻断升主动脉，主动脉跟部灌注改良Thomas液，心包腔内置放冰屑、冰囊行心脏局部降温。心脏停跳后，于上腔静脉口下部约3 cm剪开房间隔，经卵圆窝中部指向冠状窦，终止于卵圆窝边缘。清除左房内血栓。于左房内行左房射频消融，径路如下：①4个肺静脉口外侧1.0 cm，做一环形线，隔离肺静脉；②于左心耳部环绕一周，隔离左心耳；③左右下腔静脉之间的绕肺静脉环形线与二尖瓣后瓣环之间作一短线；④于绕左心耳环形线与绕肺静脉环形线之间做一短线；⑤房间隔切口与绕肺静脉环形线之间做一短线；⑥于左、右上肺静脉口做局灶性消融；⑦于右房内，房间隔切口与上、下腔静脉间的纵行线之间做一横行短线[6]。以上完成消融过程中，消融输出能量为30-50w.s-`1，时间为2-5s。射频消融完成后，切除有病变的二尖瓣，常规置入人工机械瓣，进口双叶瓣15例，国产侧倾蝶瓣15例，国产双叶瓣58例，缝合房间隔。充分排气后，开放主动脉，同时行三尖瓣环缩成形术40例，缝合右房切口，循环稳定后，撤离体外循环，切除右心耳并连续缝合，常规留心外膜起搏导线，整个射频消融过程耗时15-25min，主动脉阻断时间约为35-65 min平均50 min。转流时间60-100 min，平均80 min。

2  结果  
    本组病例，主动脉开放后，自动复跳78例，10例经电除颤复跳。恢复窦性心律为82例，6例为结性心律。术后每日行十二导心电图检查，出院时80例为窦性心律，8例心房纤颤未纠正，全组手术成功率为92%，全组无死亡，术后无心包填塞、病窦综合症及其他严重并发症发生。

3  讨论
    3.1  房颤的发生机理  目前，较为广泛接受的学说是Moe等提出的多个子波折返激动假设[7]和Scherf等提出的异位局灶自律性增强假设[8]。
    3.1.1  折返假设  该学说认为由于心房肌细胞的单向阻滞而形成多个折返波环，通过心房肌组织不应期的非均化作用而维持。有器质性心脏病的患者，心房组织的结构性原因和/或功能性原因，导致心房内有多条折返径路存在。在多条（5、6条以上）大小不等、方向各异的心房内折返径路上产生折返激动，综合结果便可能形成房颤。
    3.1.2  异位局灶自律性增强假设  该假设认为除窦房结以外，心脏的其他部位和大血管近段也可能存在有冲动发放能力的细胞群，称为异位灶或局灶，异位局灶快速冲动发放可引起单个或成对、成串房性早搏，后者引起心房内多个子波折返而发生房颤。
当研究房颤是如何发生以及怎样维持时，涉及的2个主要问题是：发生房颤的基质和诱发房颤的因素，即触发因素。一方面，假若没有形成多条折返径路的心房基质，即使有触发因素也不能发生房颤；另一方面，有形成多个子波折返激动的异常基质存在，若没有触发因素，房颤也较少发生或复发，异位局灶性房性早搏是房颤最常见的触发因素。
    3.2  迷宫手术的基本原理及发展过程  作为假说，迷宫手术于1962年由Moe提出，而Cox等[9]则在大量的动物实验基础上实现了这一手术。Cox发现所有的房颤都是以大折返环为基础，在房颤的产生和维持过程中，没有呈现小折返环或者心脏自律性的成分。这就为外科治疗房颤提供了机会，因为对于多发的小折返环或自主兴奋灶，外科手术无能为力。所以外科手术应当是能够打断所有可能存在的潜在的折返环，这样才能终止房颤；另外手术还应使得窦房结冲动通过一条特定的线路到达房室结，同时将其冲动沿单一方向传遍左右心房，从而恢复房室的同步性和心房的收缩功能[9]。据此原理而设计的心房切口将左右心房分隔成迷宫样，因此称为迷宫手术。
迷宫手术1987年9月首次运用于临床，2000年Cox等[10]报道了346例迷宫手术，由于经过两次改良，故分为Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型。Ⅰ型迷宫手术损伤了位于上腔静脉与右房前壁连接部位的窦性心动过速发生区，使得术后病人心率无法随活动量增大而加快，32例中34%需术后起搏器植入。Ⅱ型迷宫手术避开了这一区域，但其技术上难度较大，且手术暴露困难。而施行Ⅲ型迷宫手术的299例患者中，只有4例(1.2%)术后仍有房颤，98%病人术后证明有右房输出功能，93%的病人有左房输出功能。长期随访，仅1例发生轻微栓塞，且未留后遗症。因此，Cox的Ⅲ型迷宫手术为治愈房颤提供了一种技术上复杂，但却行之有效的手术方法。
    3.3  射频消融迷宫术的优点  Cox迷宫术是在心房肌上设计适当的切口而力争消除产生房颤的异常基质，其在治疗以及预防房颤复发方面的效果是肯定的。但根据AF为自我延续性AF的理论[11]，房颤时间越长，可能形成的折返环越小，这时若增加心房切口，对消除房颤可能有所帮助，所以在Cox手术中必然要求心房上有许多切口，从而造成操作难度增加、手术后出血、心房收缩功能低下等并发症。改良迷宫手术应用射频消融方法代替全部心房切口，这样可缩短手术时间并减少并发症。射频消融术，既可以造成心肌损伤，其操作又较为简单。通过线性（连续的）消融可以减少相互连续的心房组织，而达到切割缝合的目的，以线性射频消融迷宫术代替标准迷宫术，以达到外科治疗AF的目的，不仅符合标准迷宫术的理论依据，而且具有以下4大优点：①避免术中心房多部位切口，造成切口术后出血，提高了手术安全性：这是射频消蚀法最大的优点。标准迷宫术在心房做切口，缝合后很难完全止血。而且，由于左房切口在心脏背后，并且多是渗血，只能用压迫法止血，因而不得不大量输血，引起急性肾功衰竭。虽然标准迷宫手术是成功的，但并发症的发生几率高。而射频消蚀的心房肌，结构上仍是完整的，本身不会引起出血，因而大大提高了迷宫手术的安全性。②明显缩短了手术时间，使患者恢复快，并发症少；标准迷宫术不仅切割、缝合很费时间，而且操作不便。因而，标准迷宫手术操作时间都在1. 5 h左右，国外做迷宫手术熟练的医生，也要1h左右。而射频法操作十分简便，术者只需手持特制探针，5-10 s即可完成20 mm的线形消融，整个迷宫线路的消融仅用10 min左右，明显缩短体外循环与手术时间，从而使患者术后恢复快，并发症少。③心房创口少，创伤小，术后保留了良好的运输功能；标准迷宫术后虽然也保留了心房的运输功能，但由于心房壁受到很大的创伤，使大量心房肌术后变成斑痕，因而影响了心房的运输功能。而射频消融法，心房壁结构基本是完整的，射频消融线仅有3 mm宽，受损的心房肌明显减少，因而术后心房能保留良好的运输功能。④射频消融迷宫术效果满意：以Maze-Ⅲ径路进行线性消融的同时，重视对异位灶的局灶性消融，由于局灶性房颤的异位灶的分布高度集中于肺静脉（90%），尤其以上肺静脉居多，所以我们高度重视此部位的局灶性消融，这样不仅是针对发生房颤的基质进行治疗，同时也力争消除房颤的触发因素，以取得较高的手术成功率。
    3.4  射频消融迷宫手术的适应证和禁忌症  孤立性房颤并非一种致命的心律失常，药物治疗虽不能治愈房颤，但由房颤所致的症状和并发症却能够得到控制[12]，而且近年来基于迷宫手术而发展起来的心导管介入方法也不断完善，在治疗孤立性房颤方面取得了较好的效果[1]。因此，对于孤立性房颤患者施行外科手术治疗应相当慎重。
    而当慢性房颤合并需要手术的器质性心脏病时，外科手术的同时运用迷宫手术治疗房颤则是易于被医生和患者所接受的。瓣膜性心脏病常并发慢性房颤，国内外关于慢性房颤合并瓣膜疾病时行迷宫手术的报道很多[12-17]。Cox[17]通过对83例迷宫手术合并瓣膜手术的评估，认为在同时行瓣膜手术时， Ⅲ型迷宫手术也是安全、有效的。因此，目前多数学者倾向于对于瓣膜性心脏病合并慢性房颤的患者在行瓣膜手术时，同时施行迷宫手术治疗其合并的慢性房颤。我们认为射频消融迷宫手术的适应证[18]：①年龄应小于70岁；②房颤史在1年以上或有栓塞病史；③药物治疗无效并有严重症状；④心室功能正常；⑤心房内径大于60mm；⑥容易治愈的瓣膜疾病。迷宫手术的禁忌证: ①合并除房颤以外的复杂心律失常的心肌病患者；②左房明显扩大心功Ⅲ级以上合并肝肾功损害者；③病窦综合征、Ⅲ度房室传导阻滞及传导系统退行性病变者。
    3.5  射频消融迷宫术中注意的几个问题
    3.5.1  线性消融的消融路径要连续  消融径路的连续完整是决定线性消融效果的最重要因素。当消融径路连续性不完整时，将无法达到将心房组织分隔的目的，从而无法防止多个子波折返激动的发生。此组病例中第一例术后房颤无法消除，考虑为：于线性消融时，径线连续性较差。导管线性射频消融在治疗房颤在操作上，以目前的器械，达到径路的连续性有一定的难度，而我们采取直视下射频消融技术，有条件达到此要求。
    3.5.2  透壁性操作是消融术中另一个重要因素  在导管射频消融术中，由于标测系统不完善，使透壁操作或是无法达到满意效果，从而造成房颤于术后无法消除；或是由于透壁性操作较为严重，而造成心脏穿孔，于术后发生急性心包填塞等严重并发症。我们于直视射频消融迷宫术中，将电极置于心房切口边缘的内侧面，以透壁损伤达到心外膜下为标准来确定消融的输出能量以及放电时间，所以透壁损伤较完善，同时避免了心脏穿孔等并发症，此组病例于术后无急性心包填塞情况。
    3.5.3  射频消融迷宫术在术中及围术期的几点体会 在术中及围术期中，我们应用射频消融迷宫技术治疗房颤的体会是：①术前强心利尿及GIK液准备；②减少主动脉阻断时间，即：仅在左心操作时阻断主动脉，而右心操作则在心肌供血状态下进行，这样可缩短心肌缺血缺氧时间；③术中首次停跳灌注液量要充足，要求心电活动完全静止，以后间断顺灌或冠状静脉窦逆灌并辅以心表面冰屑降温；④技术操作要求轻柔、娴熟、精练；⑤心脏复跳后并行循环的时间要长，使心肌充分偿还氧债，恢复窦性节律，促进心功能的恢复。
通过此组病例的结果分析，我们相信，射频消融迷宫术效果是确切的，操作相对简单，并发症相对较少，安全性较高。我们认为对于药物治疗失败的房颤患者，尤其是合并器质性心脏病的患者在进行心脏外科手术治疗时，同时进行直视射频消融迷宫术是适宜的，特别是那些需要行人工心脏瓣膜置换术的患者，此种术式是个很好的选择。

参考文献
1、Cannom DS. Atrial fibrillation: nonpharmacologic approaches. Am J Cardiol, 2000, 85(10 Suppl 1): 25D~35D.
2、Schaff HV, Dearani JA, Daly RC, etal. Cox-
Maze procedure for atrial fibrillation: Mayo clinic experience. Se min Thorac 
Cardiovasc Surg, 2000, 12(1): 30~37.
Ad N, Cox JL. Stroke prevention as an indication for the maze procedure in the 
treatment of atrial fibrillation. Se min Thorac Cardiovasc Surg. 2000, 12(1): 56~62.
4、杜日映，郑强荪，侯应龙等. 国产心脏射频治疗仪治疗阵发性心动过速.临床心血管病杂志，
1993; 9(2): 87--89
5、 Cox JL, Boineau JP, Schcuessler RB et al. Successful surgical treatmcnt of atrial 
fibrillation. JAMA，1991, 266: 1976~1980
6、James L, Cox. The standard Maze-
Ⅲ procedure operative technique in Thoracic and Cardiovascular Surgery, Vol 5, NO 1 
(February), 2000: 20~22
7、Moe GK, Abildskov JA, Atrial fibrillation as a self-
Sustaining arrhythmia independent of focal discharge. Am heart J,1959;58:59~70
8、Rensma PL, Allessie MA, Lammers WJ, et al. Length of excitation were and 
susceptibility to reentrant atricd arrhythmial in normal conscious dogs. Circ Res, 
1988; 62: 395~410
9、Cox JL, Schuessler RB, Boineau JP. The development of the Maze procedure for the 
treatment of atrial fibrillation. Semin Thorac Gardiovasc Surg, 2000, 12(1): 2~14.
10、Cox JL, Ad N, Palazzo T, et al. Current status of the Maze procedure for the treatment 
of atrial fibrillation. Semin Thorac Cardiovasc Surg, 2000, 12(1): 15~9.
11、Goette A, Honey cutt C, Langberg JL, et al. Electrial remodeling in atrial fibrillation: 
Time course and mechanisms (J). Circulation, 1996; 94(11): 2968~2974.
12、Kosakai Y. Treatment of atrial fibrillation using the maze procedure: the Japanese 
experiene. Semin Thorac Cardiovasc Surg, 2000, 12(1): 44~52.
13、汪曾炜, 张宝仁, 朱家麟, 等.慢性心房颤动合并二尖瓣病的迷宫手术.中华外科杂志, 1997, 
35(11): 670~674.
14、Tuinenburg AE, Gelder IC, Tieleman RC, et al. Mini-Maze suffices as adjunct to mitral valve surgery in patients with preoperative atrial 
fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol, 2000, 11(9): 960~967. 
15、Gaita f, Gallotti R, Calo L, et al. Limited posterior left atrial cryoablation in 
patients with chronic atrial fibrillation undergoing valvular heart surgery. J Am Coll Cardiol, 2000, 36(1): 159~166. 
16、文自力, 赁常文, 刘宝玉, 等.改良迷宫术治疗慢性心房颤动.中国心胸血管外科临床杂
志, 2000, 7(2): 131~132.
17、Cox JL, Ad N, Palazzo T, et al. The maze-III procedure combined with valve surgery. Semin Thorac Cardiovasc Surg, 2000, 12
(1): 53~55.
18、Edmunds LH Jr. Cardiac surgery in the adult. New York: McGraw-
Hill, 1997, (7) : 69~82.

    君健网www.junjian99.com独家刊登，如需转载请注明出处并保留专家信息