丙酸血症 Propionic acidemia (PA)基本概述

　　病因病理： 

　　在人体细胞中，有非常多一连串的生化反应在进行着，以便合成身体所需要的物质或产生所需要的能量。其中只要一个步骤出差错便会产生严重的后果，而丙酸血症即是其中一例。此病是因为缺乏正常的丙基辅脢A羧化脢(propioyl CoA carboxylase)，此脢的作用是将胺基酸代谢反应中的中间产物—丙酸(propionic acid)转化成甲基丙二酸(methylmalonic acid)。一旦此脢失去作用，便造成丙酸的大量堆积而危害人体。 

　　丙基辅脢A羧化脢存在于粒腺体，由α和β两部份所组成，以生物素(biotin)作催化脢，α的基因位在13号染色体上，β的基因位在3号染色体的长臂上。 

　　临床症状： 

　　大部份的患者在出生后没几个星期便会产生症状，主要是喂食困难，呕吐，低张力，嗜睡，脱水，及酸中毒的临床症候。很快地进展成昏迷，甚至死亡。30%的患者会产生抽搐的症状。倘若在第一次症状发作后幸运地存活下来，类似的症状会不定时的再次发作，尤其是相伴于感染、便秘、或摄取高蛋白饮食后一起发生。 

　　少部份的患者并没有这麽激烈的症状，而是因心智发展迟缓才带来求医。另外有些患者则是平常看起来很健康，但是却以无法解释的酮酸中毒偶而发作来表现。该病的严重程度也相差很多，曾有一报告指出，有一家庭中的姐弟身体中此脢的缺乏程度相同，弟弟出现症状而在5岁时被诊断为此症，但那时13岁的姐姐却毫无症状。 

　　实验室检查： 

　　在症状发作时会有严重的代谢性酸中毒，并有很大的阴离子隙(anion gap)(大于20毫克当量/升)，酮体中毒(ketosis)，低血糖(hypoglycemia)，白血球数低下(neutropenia)，血小板低下(thrombocytopenia)，及中度至严重的高血氨(hyperammonemia)。血中的甘胺酸(glycine)会明显升高，在急性期乳酸浓度也会跟着上升。 

　　血氨及血中甘胺酸的升高都是次发性，因为丙酸的堆积造成血氨及甘胺酸的代谢受影响而升高。其中血氨的升高程度和疾病的严重度成正比，可作为治疗策略的指引。由于大量的有机酸会抑制骨髓造血机能，所以血液相往往呈现全部血球减少的现象。 

　　血中的丙酸及甲基柠檬酸(methylcitric acid)都会升高，但丙酸较易在测量操作的过程中挥发不见。而甲基柠檬酸是由丙基辅脢A(propionyl CoA)及草醋酸(oxaloacetic acid)结合而成，相形之下较为稳定而成为重要的诊断工具。 

　　临床诊断：

　　如前所述，患者的临床症状都不具特异性，所以家长必须有警觉性，而临床医师除了一般常见的疾病外，也要考虑是否有先天性代谢疾病的可能，而做血氨和血乳酸的检查。若有升高的情况，再加上临床上有相当程度的代谢性酸中毒，血中尿中酮体都增加，这时有机酸血症的可能性便大大增加，必须做有机酸分析，找出特定的有机酸，或以串联质谱仪帮忙诊断。确定诊断则须依赖细胞培养来测定细胞中丙基辅脢A羧化脢的活性。 

　　治疗：

　　急性期的治疗包括补充水份，治疗脱水，矫正酸中毒，经由静脉点滴给予足够的卡路里。蛋白质的补充则以少量(0.25g/kg/24hr)为原则。另外为避免肠道细菌产生额外的丙酸，可以适量投与口服抗生素(如:neomycin)，并避免便秘。因有机酸堆积造成carnitine缺乏，必须补充L-carnitine(50-100/kg /24hr)。若血中氨值仍无法控制，则应即刻採腹膜透析以降低氨浓度及移除有有害之有机酸。生物素(biotin)(10mg/24hr)对丙酸血症没有什麽效果，但在第一次发作而未有诊断之前，仍可给予，直至确定诊断出来。 

　　长期治疗上，丙酸血症的患者应给予特殊配方奶粉，例如：Milupa OS-1，此奶粉不含异白胺酸(iosleucine)，缬草胺酸(valine)，甲硫胺酸(methionine)及苏胺酸(threonine)，因为这些胺基酸在代谢过程中会产生丙酸。临床上仍需加上适量的卡路里补充及普通婴儿奶粉补充足够的热量和患儿可忍受的天然蛋白质量。另外也要补充L-carnitine(50~100mg/kg/24hr)。有些患者可能需要长期服用碳酸氢钠以治疗轻度的慢性酸中毒。一旦遇上可能引发急性发作的情况如感染，必须立即积极治疗。平时也需密切的追踪血液酸硷值、胺基酸、尿中丙酸及其代谢物、以及生长发育情形。 

　　产前诊断：

　　（1）基因突变之检查：如父母的基因突变点已找出，可以做羊水细胞基因突变的检查。（2）怀胎12週后便可测定羊水中不正常的有机酸产物，如丙酸、及甲基柠檬酸的浓度。（3）可以做羊水细胞培养，以测定细胞中丙基辅脢A羧化脢的活性，或取绒毛膜细胞做此脢的活性测定。 

　　预后：

　　此类病人的预后视个别的情况而定，通常在新儿期即发病者，预后不佳，有可能在急性发病时死亡。正常生长发育虽有可能，但大部份的患童多少会有某种程度神经发育上的障碍。