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脊髓小脑变性症〔spinocerebellar ataxia〕
发布时间:2010-01-27      来源:君健网

  脊髓小脑变性症〔spinocerebellar ataxia〕基本概述:

  脊髓小脑变性是一组以进行性共济失调为特征的疾病,是由小脑,脑干,脊髓,周围神经以及偶尔基底节的变性所造成。

  这些综合征中有许多是遗传性的;另一些则属散发性。脊髓小脑变性大致可分为三大组:主要由脊髓变性引起的共济失调,小脑性共济失调,或多系统萎缩.对这些疾病目前无特殊治疗。

  Friedreich共济失调是脊髓共济失调的原型.属于常染色体隐性遗传.相关的基因定位于第9号染色体.在5~15岁之间出现步态不稳,继而出现上肢共济失调与呐吃.智力往往也有减退.震颤如有出现是属于次要症状.腱反射消失,并有大纤维传导的感觉(振动觉与位置觉)丧失.常见弓形足,脊柱侧凸和进行性心肌病变.血β-脂蛋白缺乏症(Bassen-Kornzweig综合征,维生素E缺乏症)和Refsum病都具有Friedreich共济失调的某些临床表现,但后者的代谢障碍基础目前不明。

  小脑共济失调一般起病于30~50岁之间,散发的病例与显性遗传的病例均有报道.病理变化局限于小脑以及偶尔下橄榄体.临床上只有小脑功能障碍的体征。

  在多系统萎缩(橄榄体桥脑小脑萎缩)中,共济失调在青年和中年发病.附加的症状包括不同组合的强直,锥体外系症状,感觉障碍,下运动神经元症状与自主神经功能障碍.在某些家族中可发生视神经萎缩,色素沉着性视网膜炎,眼肌瘫痪和痴呆.这些综合征包括Menzel显性遗传疾病(伴颅神经障碍和强直);Dejerine-Thomas散发性或隐性遗传综合征(有显著的帕金森综合征症状);亚速尔型运动系统变性(Machado-Joseph病);以及小脑性共济失调伴自主神经功能障碍(Shy-Drager综合征)。

  某些发病机制不明的全身性疾病,例如共济失调-毛细血管扩张症,也能产生共济失调.在线粒体多系统疾病中,除共济失调外,还有不同组合的眼肌瘫痪,心脏传导阻滞以及肌病.若干呼吸链酶的活性有降低,有线粒体DNA的缺失,肌肉活检显示特征性的破碎红纤维(ragged red fibers)。

  【疾病症状】

  初期走路时 步履不稳,肢体 摇晃; 

  动作反应迟缓及准确性变差; 

  中期 

  说话时发音含糊不清,无法控制音调; 

  眼球转动不平顺,影像容易产生 「 重叠 」; 

  肌肉不协调感加重, 无法写字 ; 

  有时感到 吞嚥困难,进食时容易呛咳 。 

  晚期 

  说话极不清楚,甚至无法语言; 

  肢体乏力, 不能站立,需靠轮椅代步。

  【临床诊断】

  医生会先依据脑神经系统临床检查的程序来判断病人是否存在 小脑及脊髓 神经失调的病态,然后会查问他的 家族史(包括已故的亲人),最后透过核磁共振( MRI )及基因测试 ,才能判断 病人是否患上小脑萎缩症。 

  遗传方式 

  因为这是自体显性遗传疾病,所以若父母一方有小脑萎缩症,则其子女不分性别都将有 50% 机率罹患此病。若其子女未受遗传,则其下一代也不会因遗传而罹患此病。 

  大量临床资料报告研究表明:小脑萎缩的大多数患者是属于遗传性的,且病情呈慢性、进展性恶化,若得不到有效的控制,很快就会危及生命。所以,一旦发现应及早用药治疗,有效地控制病情、改善原有的症状、提高生活质量、延缓生命。

  其主要的临床表现为:自主活动缓慢、躯干、肢体肌张力增高、站立不稳、步幅宽大、步态蹒跚、不能直线行走、呈“醉汉步态”,以及构音障碍、语言不利、吞咽困难,饮水呛咳、眼球震颤、持物不准、指鼻不能、头晕、失眠、晕厥、心悸、直立性低血压、排汗障碍、尿频、性功能减退或障碍等。

  【病因病理】

  西医病因病理:

  本病病因不明,但大多有家族遗传倾向,20岁以前起病者多为常染色体隐性遗传,而20岁以后起病者则多为常染色体显性遗传。国内外众多学者经过长期研究,将Friedreich共济失调缺陷基因定位于9q13~q21,将OPCA遗传基因定位于6p24~p23之间。同时发现与病毒感染、免疫缺陷、生化酶缺乏及DNA修复功能异常等诸多因素有关,但其确切病因尚不十分清楚。

  病理方面,其表现多种多样,常见的有神经细胞的萎缩、变性,髓鞘的脱失,胶质细胞轻度增生,从而出现小脑半球及蚓部、小脑中下脚广泛变性,浦肯野细胞消失;脊髓后柱及克拉克柱的神经细胞萎缩或消失,继发胶质细胞增生,后根与脊神经节变性、髓鞘脱失,尤其在腰、骶段脊髓更为明显。亦可见到大脑皮质、基底核、丘脑、桥脑基底核等脑干部分核团的变性。

  中医病因病理:

  中医学认为本组证候属于先天禀赋不足,肾元亏虚或疾病迁延日久,气血不足,脑髓不充,筋脉失养所致;或因情志失调,气机不畅,气滞血瘀致使五脏功能失调使然。其中以肾元亏虚为本。因为肾受五脏六腑之精而藏之,且生髓并上注于脑,使髓海充养,髓海有余,则轻劲多力,自过其度。髓海不足,则脑转耳鸣,胫酸眩冒,目无所见,懈怠安卧。即肾精亏虚可出现头晕耳鸣眼花,四肢乏力,精神疲惫,走路不稳,甚则卧床不起。此外,本病与肝、脾二脏功能失调,亦有着十分密切的关系。肾藏精主骨,肝藏血主筋,肝肾两亏,骨无所主,筋脉无所荣养,则足痿脉挛。肾元不足,肾阳虚损,封藏失职,亦可致脾气虚弱,故见腰膝酸软,阳痿遗精,月经量少或闭经,耳鸣耳聋,精神委靡,神疲乏力,少气懒言,动则益甚,面色苍白,便溏纳呆,小便频数,余沥不尽,脉虚沉迟。亦可见阴虚火旺,虚阳外越之候。《内经》云:“肾者作强之官,伎巧出焉”。只有肾脏作强功能正常,人体动作方能协调自如。虽然本组证候殃及肝、脾、肾诸脏,但以肾虚为其根本。肾元虚衰,不能上充髓海,作强无权,伎巧不出,故而动作笨拙,步履蹒跚;肾虚而精血不足,不能制约亢阳,阴亏于下,阳浮于上,虚风内生,而致肢体颤振,躯体摇晃;脑失所养,故思维迟钝,表情呆板,智能低下,精神委靡。

  病因学: 

  小脑是人体中枢神经系统中很重要的构造,小脑若有病变,通常会发生运动与平衡失调。患者无法很平顺的完成一个动作,而执行一项动作的速度也会变慢。患者的肢体会摇摇晃晃,动作的精准度变差。 

  基因中分别有段异常的CAG核酸重复序列发生倍增突变,是造成此症的原因。体染色体显性的遗传性小脑脊髓萎缩症:包括第一型、第二型、第三型、第六型、第七型、第八型、第十型及第十二型,属于晚发型渐进性神经退化性疾病的各亚型。 

  遗传模式: 

  为一显性遗传性神经系统疾病,若双亲其中一位患有此症,其子代不分性别,每一胎皆有50%的机率;但虽是同一家族,其发病年龄和病症也不尽相同。 

  【临床特征】 

  在临床上表现得十分多样化,而且在同一家族的患者可能呈现不同症状之组合,不同之发病年龄和发病时间,使得此症的命名和分类至今依然非常困难。 

  特定基因缺陷造成的小脑萎缩症,有一些有鉴别价值的症状。 

  1.身体会抖,动作变慢、精准度变差。走路步态不稳,容易跌倒,两脚通常要张得开开的。 

  2.眼球转动异常 

  3.讲话含糊不清、吞嚥困难。 

  临床上的表现除了小脑退化外,有些患者会掺杂著其他神经系统的症状。 

  虽然每一型有其特色,不过单靠临床症状去分类并不容易,正确的分类还是要靠基因的诊断,而国内已有数家医学中心,可以作SCA1至SCA12的检测与提供症状前检查,及产前遗传诊断的服务。 

  【临床表现】 

  共同症状 : 步态失调 、发音障碍 。 

  部分特有的症状 : 视觉的问题、锥体外路径症状、周边神经病变、智力的问题、癫痫。 

  【脊髓小脑变性症及其相关】 

  随著医学进步,近年来对于此症患者有突破性的研究进展。有几型的SCA在基因中一段三核甘酸重覆(trinucleotide repeats)的数目有异常的增加,如SCA3基因中这一段CAG重覆的数目为12-40,而患者其数目会增加到56-86。 

  CAG所对应的氨基酸是麸胺酸,所以其制造出来的蛋白质便带著一条较长的麸胺酸尾巴,这条长尾巴会造成蛋白质异常的功能及代谢,进而造成细胞的死亡。对於其致病的机制,科学家们正积极投入研究,找出有效的治疗方法。 

  【预后】 

  由於此症候群皆是晚发型的遗传疾病,大都在成年以後才发病(平均值约在三十到四十岁),此时期的人皆已成家立业,若在这时发病,不仅造成家庭的损伤,亦是社会的负担。 

  在台湾这些疾病的患者们组织了中华小脑萎缩症病友协会,因其走路不摇摆,便以可爱的企鹅做标志,称作企鹅家族。 

  小脑萎缩症: 临床上的症状群。 

  小脑萎缩症第一型: 快速眼动振幅过大、腱反射增加、诱发运动电位传导的时间增加。 

  小脑萎缩症第二型: 快速眼动速度变慢、巴金森症候群、肌跃症或动作震颤、桥脑萎缩。 

  小脑萎缩症第三型/Machado-Joseph: 眼球侧视诱发眼振、显著的肢体僵硬或周边神经病变。 

  小脑萎缩症第四型: 小脑症状、感觉神经病变。 

  小脑萎缩症第五型: 单纯的小脑症状。 

  小脑萎缩症第六型: 单纯的小脑症状、家族史不明确、较晚发病 (大於50岁)。 

  小脑萎缩症第七型: 视网膜退化、丧失听力、可能未及十岁便发病。 

  小脑萎缩症第八型: 小脑症状、较晚出现僵硬症状、轻度感觉神经病变。 

  小脑萎缩症第十型: 单纯的小脑症状,可能伴随有癫痫。 

  小脑萎缩症第十一型: 单纯的小脑症状、腱反射增强、病程较良性。 

  小脑萎缩症第十二型: 早期有上肢震颤,晚期会失智。 

  小脑萎缩症第十三型: 孩童期发病,智能发育迟钝。 

  小脑萎缩症第十四型: 运动失调,肌跃症 (发病时年纪较小者)。 

  小脑萎缩症第十五型: 单纯的小脑症状。 

  小脑萎缩症第十六型: 头和手震颤。 

  小脑萎缩症第十七型: 吞嚥困难、智力退化、失神性的痉挛、锥体外径路症状。 

  伴随小脑萎缩症的多发性周边神经病变: 轴突(Axonal)病变,影响感觉或感觉-运动神经。 

  小脑萎缩症第一型: 42%,有较多的CAG重复者较常见。 

  小脑萎缩症第二型: 80%。 

  小脑萎缩症第三型: 54%,有较少的CAG重复者较常见。 

  小脑萎缩症第四型: 感觉丧失。 

  小脑萎缩症第七型: 0%。 

  小脑萎缩症第八型: 轻度的感觉神经病变。 

  其他典型的临床徵侯: 

  发病年龄 

  年轻的成年人: 小脑萎缩症第一、二、三型。 

  年纪较长的成年人: 小脑萎缩症第六型。 

  孩童时期: 小脑萎缩症第七型、第十三型、齿状红核苍白球肌萎缩症。 

  遗传性疾病其後代发病时间有逐渐提早的现象(Anticipation) 

  多数的小脑萎缩症。 

  特别在小脑萎缩症第七型和齿状红核苍白球肌萎缩症的患者。 

  寿命不受影响: 小脑萎缩症第六型、第十一型。 

  上运动神经元症状: 

  常见於: 小脑萎缩症第一、三、七、十二型。 

  有时发生在: 小脑萎缩症第六型、第八型。 

  很少发生於: 小脑萎缩症第二型。 

  快速眼动速度变慢 

  发生在早期而且是显著的症状: 小脑萎缩症第二型、第七型。 

  发生在晚期: 小脑萎缩症第一型、第三型。 

  非常罕见于: 小脑萎缩症第六型。 

  向下的眼振: 小脑萎缩症第六型、阵发性运动失调第二型。 

  动作迟缓/僵硬/肌张力失调: 小脑萎缩症第三型、第十二型。 

  早期/显著的舞蹈症: 齿状红核苍白球肌萎缩症、少数时候也发生在小脑萎缩症第二型。 

  全身腱反射减弱: 小脑萎缩症第二型、第四型、小脑萎缩症第二型发病年纪较长者。 

  眼视网膜黄斑病变: 小脑萎缩症第七型。 

  癫痫: 小脑萎缩症第十型、幼年期发病的齿状红核苍白球肌萎缩症及小脑萎缩症第七型。 

  失智症 

  常见於: 齿状红核苍白球肌萎缩症,智力改变。 

  早期发病的病人: 小脑萎缩症第二型、第七型。 

  最老的病人: 小脑萎缩症第十二型。 

  肌跃症: 小脑萎缩症第二型、第十四型。 

  头和手的颤抖: 小脑萎缩症第十二型、第十六型。 

  智能发育迟缓: 小脑萎缩症第十三型 

  【治疗方法】

  这是属于退化性疾病,目前未有可以根治的药物,治疗的重点在复健治疗,使患者尽可能维持最高的生活自理能力。 

  中医学认为本病属头晕、颤振、痿证及风痱范畴。

  【脊髓小脑变性的辨病论治】

  1.十全大补丸

  组成:人参、白术、茯苓、黄芪、肉桂、当归、川芎、熟地黄、白芍、甘草。

  功效:温补气血。

  适应证:气血两亏型遗传性共济失调患者。

  用法:每次1丸(10~15g),每日2次,长期服用。

  2.金匮肾气丸

  组成:附子、桂枝、熟地黄、山萸肉、山药、茯苓、泽泻、丹皮。

  功效:温补肾阳。

  适应证:肾阳虚衰型遗传性共济失调患者。

  用法:每次9g~15g,每日2次,温开水送服,长期服用。

  3.龟鹿补肾丸

  组成:龟胶、鹿胶、生熟地黄、山药、泽泻、茯苓、制首乌、黄精、玉竹、天冬、当归、川芎、龙眼肉、肉苁蓉、锁阳、巴戟天、狗脊、牛膝、续断、芡实、菟丝子、覆盆子、沉香、五味子、党参、白术、木香、陈皮、炙甘草、大青盐。

  功效:温补肾阳,滋补肝肾,益精填髓。

  适应证:肾阴阳两亏且肝肾阴虚的遗传性共济失调患者。

  用法:成人每次10g,每日2~3次。7岁以上儿童服成人1/2量;3~7岁服1/3量。

  4.知柏地黄丸

  组成:知母、黄柏、熟地黄、山茱萸、牡丹皮、山药、茯苓、泽泻。

  功效:滋阴降火。

  适应证:肾阴不足,阴虚火旺型遗传性共济失调患者。

  用法:每日服2次,早晚各服1丸,空腹温开水送下。

  5.大补阴丸

  组成:熟地黄、龟甲、黄柏、知母、猪脊髓。

  功效:滋阴降火。

  适应证:肝肾不足,虚火上炎型遗传性共济失调患者。

  用法:每次15g,每日2次,淡盐开水送服,服药时间长短视病情变化而定。

  6.健步虎潜丸

  组成:黄柏、龟板、知母、熟地黄、陈皮、白芍、锁阳、狗骨(或牛骨)、干姜、牛膝、当归、羊肉。

  功效:滋阴降火,强壮筋骨。

  适应证:肝肾不足之足痿筋软且虚火上炎型遗传性共济失调患者。

  用法:每次10g,早、晚各服1丸,淡盐汤或温开水送服,服药时间视病情而定。

  7.右归丸

  组成:熟地黄、山药、山茱萸、枸杞子、鹿角胶、菟丝子、杜仲、当归、肉桂、附子。

  功效:温补肾阳,填精补血。

  适应证:肾阳虚损且肝肾两亏,精血不足型遗传性共济失调患者。

  用法:配作蜜丸,每丸重15g,早、晚各服1丸,开水送服,长期服用。

  8.左归丸

  组成:熟地黄、山药、山茱萸、枸杞子、鹿角胶、菟丝子、川牛膝、龟甲胶。

  功效:滋阴补肾。

  适应证:肾阴亏虚型遗传性共济失调患者。

  用法:制为蜜丸,每丸重15g,早、晚空腹各服l丸,淡盐汤送下。可长期服用。

  【研究近况】

  现时全球对基因疾病的研究兴趣很大, 随著医学的进步,近年在这方面的研究已有了一些突破性的发展。靠著分子生物学的方法,可以对患者作更详细的分类与诊断,而对於其致病机制的研究也有了许多发现。 日后的 发展是无法预测的,医学上的发现不一定是循序渐进的,有时候一个突破已能破解难题。现时美国、台湾、日本、中国内地都正积极研究。近年提出的「干细胞移植」 方法,也可能是一条出路。

  【保健建议】

  虽然目前还没有药物可以治疗此症,但假如能重视身体的保养,注意饮食、起居,定期做运动,配合小脑萎缩症需要的复健训练,持之以恒地练习,将有助延缓病情恶化的速度。以下是一些复健治疗的建议: 

  尽量 保持与社会接触,争取生活平衡; 

  选择适合自己的工作和生活方式, 尽 可能与别人多交往,保持愉悦的心理状态; 

  培养运动习惯。选择适合自己体能状态的运动,以维持心肺耐力、肌力,使身体的柔软度处於最佳状态; 

  注意生活起居。不要固定在相同的姿势太久 , 常常活动手脚; 

  接受物理治疗、职业治疗或言语治疗,用以舒缓病情。 

  在患者亲人的爱心照顾下,可增强患者的生命力。 

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