李平元  张卫  张彬  苏小桃  欧军  贺洪辉

南华大学附属南华医院骨科

随着脊柱外科技术的不断发展，各种胸腰椎疾病，诸如严重爆裂型骨折，结核，肿瘤等需要前路手术。传统的前路手术入路由于切口长，需要切断腹壁诸肌，创伤大，解剖关系复杂，失血多，限制了该手术的开展。作者自2004年8月-2005年5月应用改良倒“V”形胸腰联合入路治疗胸腰段疾患共14例，认为该入路具有显著优点，并将该入路列为胸腰椎前路手术的常规方法。

1、临床资料

1.1 临床资料：本组14例，男12例，女2例，年龄31-54岁，平均43.6岁。胸腰椎爆裂骨折13例，其中T₁₂7例，L₁5例，L₂1例，T₁₂结核1例。所有病例均采用倒“V”形胸腰联合入路，行椎体次全切除或病灶清除及上下椎间盘切除，椎间融合。植骨材料：自体髂骨10例，钛网植骨4例。固定材料采用ALPS内固定系统。术中失血500-1000ml。手术切口15-20cm，平均18cm。手术操作时间120-150min，平均130min。

1.2 手术方法：插管全麻，侧卧位。选择CT片上骨折块压迫椎管重的一侧或病变严重的一侧入路。以显露T₁₂为例，标记竖脊肌外缘第11肋由后向前走行约7-8cm，再以此为起点，作沿竖脊肌外缘至L₂横突，类似倒“V”形 (图1), 逐层切开皮下组织，于背阔肌深面游离形成一倒“V”形肌皮瓣，将其翻开，切除第12肋及第11肋后部，沿12肋肋床下缘向后切开找到隔肌脚及其胸膜返折，并在此分离至腹膜外，推开腹膜，切断隔肌脚，将胸膜返折向上推，即可充分显露T₁₁至L₂椎体侧前方。缝扎节段性腰横血管，骨膜下分离。依次完成伤椎次全切除、减压、病椎刮除或切除，上下间盘切除及植骨内固定等操作(图2,3)。

2、结果: 本组入路显露平均时间为20min，显露过程平均出血量50ml，入路显露充分，仅一例出现“V”形切口皮肤锐角坏死，为皮瓣角太锐所致，经换药后伤口愈合，余11例切口愈合良好。无血管神经损伤，胸膜损伤等并发症。

3、讨论

前路手术入路主要有三种 ^[1] ：①经胸入路；②经第10肋胸膜外一腹膜后途经；③肾切口。这些入路存在切口长（35-40cm），损伤大，失血多，并发症多等缺点。经解剖学研究及临床应用认为，经第11-12肋胸膜外——腹膜后入路（倒“V”形切口）能满足T₁₁-L₃手术操作要求，此入路位于胸腰联合处，切断背阔肌将倒“V”形肌皮瓣翻开后，即可显露第12肋肋下缘即可达腹膜后，在隔肌脚处将胸膜返折向上推，即可达胸膜外，这一入路软组织层次分明，解剖固定，仅需切断部分背阔肌及附着于第11、12肋的部分下后锯肌，沿竖脊肌向深面分离，可显露椎体的侧前方，无需切断腹肌和竖脊肌，也无需显露输尿管，腹主A及下腔V，不易出现胸腹膜损伤引起的并发症。其次，该入路最大优点是自外向内显露，首先见到的是横突，椎弓根，椎间孔和椎体后缘，使手术很容易识别椎体的前后界限，利于椎体螺钉的置入。

该手术入路的改进，具有切口短，失血少，手术创伤减轻，并降低手术难度，术野显露充分。适合于胸腰段（T₁₁-L₃）椎体爆裂骨折的前方减压、结核病灶清除、椎体肿瘤切除、椎体重建内固定等手术。术中在设计皮瓣时应注意皮瓣“V”形角不应太锐，以影响皮肤血运。

参考文献

1、饶书诚，脊柱外科手术学，第1版，北京：人民卫生出版社    1995，237-239

图1:改良倒V形切口           图2: T₁₂爆裂型骨折术前

图3: 前路鈦网+钢板内固定术后