李长青  周跃  王建  初同伟  张正丰  郑文杰  罗刚

【摘要】 目的：探讨陈旧性胸腰椎骨折伴后凸畸形的微创外科治疗安全性及有效性。方法：选择2009年4月至2010年2月，7例陈旧性胸腰椎骨折伴后凸畸形患者，男4例，女3例；平均年龄45.3岁，均存在明显腰背痛。全麻下行Quadrant辅助下关节突截骨、椎间盘切除、椎间植骨融合、经皮Multi-level Sextant系统复位内固定术。采用视觉模拟评分法（VAS评分）、功能障碍指数（ODI指数）、Cobb角等评定疗效。结果：平均手术时间135 min，平均出血量106 ml，无1例手术并发症发生。随访4 ～16月，平均5.5个月，术前VAS评分为7.6 ±3.5分， 术后3个月2.5±1.3分， 手术前后有显著性差异（P＜0.01）；术前ODI指数为53.6±24.2，术后3个月20.6±6.3，手术前后有显著性差异（P＜0.01）；术前Cobb角32.1±4.5°，术后3个月7.3±2.9°，手术前后有显著性差异（P＜0.01）。结论：Quadrant辅助下微创经关节突截骨矫形术治疗陈旧性胸腰椎骨折伴后凸畸形的安全和有效的微创手术。

【关键词】胸腰椎骨折；后凸畸形；内窥镜；经皮椎弓根螺钉内固定

Minimally invasive surgical treatment for post-traumatic thoracolumbar kyphosis  LI Chang-qing, , ZHOU Yue, WANG Jian, CHU Tong-wei, ZHANG Zheng-feng, ZHENG Wen-jie, LUO Gang. Department of Orthopaedics, Xin-qiao hospital, Third military medical university, Chongqing 400037, China

Corresponding author: ZHOU Yue Tel: 023-68755608 E-mail: happyzhou@vip.163.com

【Abstract】Objective：To determine the safety and efficacy of minimally invasive surgical treatment for post-traumatic thoracolumbar kyphosis. Method：A retrospective review was performed on 7 patients （4 male and 3 female） with post-traumatic thoracolumbar kyphosis between April 2009 and February 2010. The average age was 45.3 years old. After general anesthesia, minimally invasive transarticular osteotomy was performed assisted by Quadrant^TM working tube system and Multi-level Sextant^TM percutaneous pedicle screw system. The pain and ability status was evaluated by the visual analog score（VAS） and the Oswestry disability index（ODI），the kyphotic deformity was evaluated by the Cobb`s angle.Results：The mean operative time was 135 minutes，the mean blood loss during the surgery was 106 ml，no any complications was occurred. The mean follow -up period was 5.5 months （range，4 -16 months）. The mean VAS was improved from 7.6 ±3.5 to 2.5 ± 1.3. The mean ODI was improved from 53.6 ±24.2 to 20.6 ±6.3. The Cobb`s angle was also improved from 32.1 ± 4.5°to 7.3 ± 2.9°. Conclusion：Minimally invasive surgical procedure provides a safe and very effective alternative for dealing with post-traumatic thoracolumbar kyphosis.

【Key words】Thoracolumbar fracture；Post-traumatic kyphosis；Endoscopy; Percutaneous pedicle screw system

胸腰椎骨折约占脊柱骨折的50%，早期处理不当，常常导致胸腰椎迟发性后凸畸形，形成脊柱重力线前移和脊柱不稳，从而引起局部疼痛，并可造成或加重神经功能损害。保守治疗无法减轻症状时，通常需要手术减压矫形，恢复椎管容量及重建脊柱矢状面平衡^[1]。对于陈旧性胸腰椎骨折伴后凸畸形的外科治疗，目前主要包括前路^[2,3]以及后路^[4,5]矫形术，两者均能获得有效的减压和畸形矫正。但存在着手术创伤大、出血多、软组织损伤明显等问题，己引起学者们的广泛关注^[6,7]。

随着微创脊柱外科技术的发展，该技术在确保手术疗效的同时，能有效减轻医源性损伤。对于陈旧性胸腰椎骨折伴后凸畸形的微创外科治疗尚未见文献报道。自2009年4月起，笔者对陈旧性胸腰椎骨折伴后凸畸形的微创外科治疗的可行性及技术方法进行了相关研究，并治疗7例病例，取得了满意的初步疗效，现报道如下。

1.  临床资料与方法

1.1     临床资料  选择2009年4月～2010年2月第三军医大学新桥医院骨科收治的陈旧性胸腰椎骨折伴后凸畸形患者7例，男性4例，女性3例，平均年龄（45.3±6.7）岁。均行X射线、CT、MRI检查，示陈旧性胸腰椎骨折、不同程度后凸畸形及脊髓自前方轻度受压。纳入标准：骨折时间在3个月以上，后凸畸形Cobb角大于30°，并有明显局部疼痛，经保守治疗无效者。

致伤原因：高处坠落伤3例，交通事故伤2例，重物砸伤2例。畸形部位：T₁₂ 1例，L₁ 4例，L₂ 2例。原始骨折类型：根据AO分型，7例均为A3型损伤、且无神经功能损害的单节段椎体骨折。受伤时间3 ～5个月，平均3.6个月。入院前均未经手术治疗。术前疼痛VAS评分为（7.6 ±3.5）分， 功能障碍ODI指数为（53.6±24.2）分，胸腰段后凸畸形Cobb角为(32.1±4.5)°。

1.2 手术方法  采用全身麻醉。以腰1陈旧性骨折伴后凸畸形为例。麻醉成功后，先以气囊腰桥体位复位30 min，X线监视下观察复位情况。后俯卧于骨科专用手术床上，并放置U型软垫，腹部悬空。在前后位X光透视下，用克氏针标记拟置钉椎之椎弓根中心点的体表投影。常规消毒铺巾。沿一侧（或非症状侧）标记做3处长1.5 cm纵行切口，切开皮肤、皮下及深筋膜，电凝止血。

采用PAK脊柱穿剌针确定伤椎上位椎弓根螺钉的皮肤进针点。首先在前后位（AP 位）X光透视引导下，将穿刺针置于椎弓根的外上缘，然后向外侧平移1 cm后经皮穿入至小关节突和横突的交点，通常位于右侧椎弓根的2:00和左侧椎弓根的10:00处。并经侧位X光透视下调整和确定正确的进针方向。轻轻锤击PAK针穿入椎弓根后，取出PAK针内芯，置入导丝，并取出PAK针管。采用3级软组织扩张器逐级扩开一个合适的通道。移除前2级扩张器，留下第3级扩张器作为攻丝过程中的保护套。经导丝插入攻丝，对椎弓根进行攻丝。攻丝后完毕后移除丝攻和扩张器。将M8中空万向螺钉安装在螺钉延长杆的远端，通过导丝和透视引导下旋入椎弓根后，取除导丝。注意不能过度旋入，以免螺钉钉尾紧贴骨皮质，失去万向功能致后续置杆困难。同法安装同侧伤椎下位椎弓根螺钉。上下两枚椎弓根螺钉置入后，将两螺钉延长杆中间夹一延长杆模具进行组装，以确定伤椎椎弓根螺钉皮肤进针点。同样方法置入伤椎椎弓根螺钉。全部椎弓根螺钉均使用新型multi-level Sextant延长杆。当三枚螺钉安装完毕后，皮肤外的三个“螺钉组套”应能自由移动。旋转螺钉延长杆，使三端头卡口结合为一体。安装测棒器，测量所有固定棒的长度。安装置棒器，锁紧头端螺母以固定棒尖。皮肤做一个小切口，在侧位X光透视下，旋转置捧器并依次穿过螺钉钉尾。经前后位、斜位和侧位X光透视证实棒置入位置无误后，压缩手柄临时锁紧螺母。沿T₁₂L₁对侧椎弓根连线作一长约2.5 cm切口，止血后以克氏针探及T₁₂L₁关节突，逐级扩张，安放Quadrant通道。显露T₁₂L₁关节突及T₁₂峡部、L₁椎板，以骨刀切除T₁₂下关节突和L₁部分上关节突。切除黄韧带，显露T₁₂及L₁神经根。将T₁₂神经根牵向外上方、L₁神经根牵向内下方并妥善保护，显露T₁₂L₁椎间盘，予以切除，刮除终板软骨。椎间撑开器撑开椎间隙，矫正后凸畸形，并辅以外力矫正，X光透视下确认后凸畸形恢复后，使用最终锁紧手柄进行置钉侧螺钉最终锁紧，直至锁紧螺母被折断。取出置棒器和螺钉延长杆。取出撑开器，以自体骨进行椎间植骨融合。同前述方法行该侧椎弓根螺钉经皮固定（见图1）。冲洗伤口，安放负压引流，逐层缝合伤口。

图1：典型病例。A、B：术前CT扫描示腰1椎陈旧性骨折伴后凸畸形；C：术前MRI示相应平面脊髓轻度受压，胸12腰1椎间盘损伤；D：麻醉后体位复位；E：Quadrant通道下行关节突截骨、椎间撑开、植骨融合、Multi-level Sextant 经皮内固定术；F、G：X线透视显示矫形后效果。

1.3 术后处理  常规抗感染治疗。术后1周支具保护下床活动。

1.4 疗效判定   定期门诊复查、电话联系和E-mail 随访。采用目测视觉类比评分法（visual analog scale，VAS）、Oswestry 功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）和Cobb角等评定疗效。

1.5  统计学分析 所得数据以±s表示，并应用SPSS 13.0统计软件进行单因素方差分析，配对t检验及独立样本t检验。

2.  结果

手术时间109 ~158 min，平均135 min；出血量50 ~160 ml，平均106 ml。无手术并发症发生。随访4 ～16月，平均5.5个月。手术前后VAS评分、ODI指数、以及Cobb角变化见表1。

表1. 手术前后参数比较（）

a： P<0.01，与术前相比

从表1中可以看出，手术后VAS评分、ODI指数、以及Cobb`s角均较术前有显著性恢复（P＜0.01）。术后3个月后凸畸形矫正率为（77.6 ±7.6）%（见图2）。

图2A、B：术前x片示腰1陈旧骨折伴后凸畸形（Cobb`s角32°）；C、D：术后X片示术后Cobb`s角4°；E、F：术后3月Cobb`s角无明显改变、椎间植骨已愈合。

3.   讨论

3.1创伤性脊柱后凸畸形的特点

创伤性脊柱后凸畸形通常继发于胸、腰椎骨折的非手术治疗和不恰当的手术治疗，引起局部疼痛、畸形和神经功能障碍。脊柱后凸的生物力学结果是重力线的前移，使得维持脊柱平衡与稳定的力臂延长，从而使脊柱的前柱承受过度的压应力，后柱承受过度的张应力，脊柱长期承受这种离心载荷使得脊柱楔形变畸形与后凸畸形加重。最近一项影像学研究显示：94%创伤性脊柱后凸畸形患者出现腰背部或下肢疼痛，46%患者出现后凸畸形加重，36%患者出现节段不稳^[8]。

3.2 陈旧性胸腰椎骨折伴后凸畸形的外科治疗

手术适应症国内外尚无统一的标准。Alexander 等^{[9 ]}认为,进展性后凸畸形或伴有进行性神经损害,局部后凸畸形Cobb′s 角大于30°并伴有长期疼痛者均应行手术治疗。

治疗原则是减压复位、恢复椎管容积、重建脊柱稳定，为脊髓功能的恢复创造条件。有关手术入路仍是目前学者争论的热点。有学者认为侧前方减压内固定可以直接切除椎管内的占位病变，减压直接、彻底，再次损伤脊髓或神经根的可能性小，同时保留相对完整的后柱结构。但手术暴露范围较大，并发症多，后凸畸形的矫正不理想^[10]。施建党等^[11]认为陈旧性胸腰椎骨折并脊髓不全损伤患者选择前路或后路手术，均可获得满意的后凸畸形矫正和神经减压，神经功能均有不同程度恢复。然而前后路联合手术虽能取得满意效果，因其创伤大、手术耗时长、出血多等问题，限制了手术的开展^[12]。后路椎体楔形截骨术，通过短缩脊柱而不牵拉脊髓，可获得满意的减压和后凸畸形的矫正，有利于脊柱的稳定和截骨的愈合，且创伤相对较小，操作相对简便^[13]，是目前临床开展比较广泛的手术方式。

3.3 陈旧性胸腰椎骨折伴后凸畸形的微创外科治疗

随着微创脊柱外科技术的出现和发展，该技术在确保手术疗效的同时，能有效减轻医源性损伤。笔者在前期开展微创经皮椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折取得良好手术效果^[14,15]的基础上，结合腰椎退变性疾病微创外科治疗技术、脊柱后凸畸形开放截骨矫形手术经验，尝试性开展了陈旧性胸腰椎伴后凸畸形的微创外科治疗手术，通过7例病例的初期治疗效果显示了所设计的陈旧性胸腰椎骨折伴后凸畸形的微创外科矫形手术是一种有效的治疗术式，其后凸畸形矫正率为77.6%,达到了开放手术矫形效果，适用于35°以内后凸畸形的微创外科治疗。

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