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子宫异常出血的原因、药物和手术治疗

发布时间：2011-03-25 03:58 来源：君健网

子宫异常出血是一种非常普遍但很复杂的临床表现。一项进行了为期2年的国际性研究发现，两千多万到就诊于妇科的患者中19.1%是月经紊乱。而且有报道说25%妇科手术与子宫异常出血有关。

除了一些新生儿的自限性、生理性的撤退性出血外，发生于月经初潮前的阴道出血都是异常的。生育年龄妇女的子宫异常出血包括月经周期和持续时间、月经量的任何改变，以及月经间期出血（闭经，或未绝经妇女六个月或以上不来月经不在本文进行讨论）。绝经后妇女的子宫异常出血包括停经12个月或以上又出现阴道出血，或绝经后妇女接受激素治疗12个月或以上出现的不可预料的出血。

本文旨在识别子宫异常出血的原因和简要综述药物和手术治疗方法。

子宫异常出血的病因学和评价

月经来潮前

恶性肿瘤、外伤和性暴力是引起子宫异常出血的潜在原因。应进行盆腔检查（可能的话在麻醉下进行），因为54%可能是生殖道局部损伤，而且其中21%是恶性病变。

生育年龄

月经周期分为3个阶段。在卵泡期，FSH水平升高，使优势卵泡成熟，颗粒细胞产生雌激素。随着雌激素水平升高，月经停止，内膜增殖，正反馈作用于LH，进入排卵期。黄体期孕酮水平升高，抑制内膜增殖，促进其分化；当黄体产生的孕酮减少后导致内膜脱落月经来潮。月经周期少于21天或超过35天或者经期少于2天或超过7天都是不正常的。

表1子宫异常出血的鉴别诊断

妊娠和妊娠相关疾病

胎盘早剥

异位妊娠

流产

前置胎盘

滋养细胞疾病

药物和医源性原因

抗凝药物

抗精神病药物

皮质醇制剂

中药和其他添加剂

人参，银杏，大豆

激素替代治疗

宫内节育器

口服避孕药，包括单纯孕激素药物

选择性5-羟色胺重吸收抑制剂

他莫西芬

甲状腺激素替代治疗

系统性疾病

肾上腺增生和Cushing’s病

血液系统疾病，包括白血病和血小板减少

凝血障碍

肝脏疾病

下丘脑抑制（应激，体重减低，过度锻炼）

垂体腺瘤或高泌乳素血症

多囊卵巢综合症

肾脏疾病

甲状腺疾病

生殖道病理

感染：宫颈炎，内膜炎，

子宫肌炎，输卵管炎

良性解剖学异常: 子宫腺肌症，平滑肌瘤，宫颈或内膜息肉

癌前病变：宫颈非典型增生，内膜增生

恶性病变：宫颈鳞状细胞癌，内膜腺癌，产生雌激素的卵巢肿瘤，产生睾酮的卵巢肿瘤，平滑肌肉瘤

外伤：异物，擦伤，裂伤，性骚扰和性暴力

功能失调性子宫出血（排除诊断）

生育年龄妇女子宫异常出血首先应当考虑的是妊娠。引起妊娠相关出血的原，因包括：自然流产，异位妊娠，前置胎盘，胎盘早剥和滋养细胞疾病。应当讯问患者的月经周期，避孕和性生活情况。双合诊（发现子宫增大），检测β-hCG和盆腔超声在诊断或排除妊娠和妊娠相关异常方面都非常有用。

其次，应寻找可能引起子宫异常出血的医源性原因。出血可能由药物引起，包括抗凝剂，选择性的5-羟色胺重吸收抑制剂，抗精神病药物，皮质醇，激素药物和他莫西芬。中药包括人参、银杏和大豆的添加物都可能因为改变了雌激素水平或凝血状况而造成月经不规律。

表2 子宫异常出血的评估

诊断步骤	患者体征、症状和检查	病情
病史体格检查实验室检查影像学或组织取样	盆腔疼痛恶心，体重增加，尿频，疲劳体重增加，怕冷，便秘，疲劳体重降低，出汗，心悸容易擦伤，出血倾向黄疸，肝炎病史多毛症，痤疮，黑棘皮症，肥胖性交后出血溢乳，头痛，视物范围受限体重降低，过度锻炼，应激甲状腺肿，体重增加，水肿甲状腺触痛，心动过速，体重降低，皮肤光滑擦伤，黄疸，肝肿大子宫增大子宫硬且固定附件包块子宫体压痛，宫颈举痛人β-hCG 全血细胞计数，血小板计数和凝血研究肝功能检查，凝血酶原时间促甲状腺激素泌乳素血糖硫酸脱氢表雄酮，游离睾酮，17α-羟孕酮，如果雄激素水平高时巴氏染色宫颈感染的检测宫内膜活检或分段诊刮经阴道超声子宫造影术宫腔镜检查术	流产，异位妊娠，盆腔炎，外伤，性骚扰或性暴力妊娠甲状腺功能低下甲状腺功能亢进凝血障碍肝脏疾病多囊卵巢综合症宫颈非典型增生，宫颈内息肉垂体腺瘤下丘脑抑制甲状腺功能低下甲状腺功能亢进肝脏疾病妊娠，平滑肌瘤，子宫癌子宫癌卵巢癌，异位妊娠，囊肿盆腔炎，子宫内膜炎妊娠凝血障碍肝脏疾病甲状腺功能低下/亢进垂体腺瘤糖尿病卵巢或肾上腺肿瘤宫颈非典型增生宫颈炎，盆腔炎增生，非典型增生，腺癌妊娠，卵巢或子宫肿瘤腔内病变：息肉，粘膜下肌瘤腔内病变：息肉，粘膜下肌瘤

一旦排除了妊娠和医源性的原因，应当考虑系统性疾病，特别是甲状腺、血液系统、肝脏、肾上腺、垂体和下丘脑的疾病。甲状腺功能低下（23.4%的患者）和甲状腺功能亢进（21.5%的患者）都会引起月经失调。甲状腺功能检查有助于医生寻找病因。

在白种人和黑种人患者中分别有18%和7%的子宫异常出血是由于遗传性的凝血障碍引起的。这些患者表现为青春期月经量过多和容易擦伤。全血细胞计数和血小板计数可以诊断。如果怀疑凝血障碍，在缺乏适当的筛查试验时，向血液病医师咨询是最有效的选择。由于黄疸和肝肿大可能提示潜在性的获得性凝血障碍，应考虑进行肝功能检查。

肥胖、痤疮、多毛症和黑棘皮病是多囊卵巢或糖尿病的特征。多囊卵巢与非对抗性雌激素刺激，雄激素水平升高以及胰岛素抵抗有关，是不排卵的常见原因。

病史提供或体格检查发现的溢乳现象，提示高泌乳素血症，可能引起排卵减少，最终导致闭经。泌乳素水平检测可以证实高泌乳素血症的诊断。下丘脑抑制继发于进食障碍、应激、或过度锻炼，可能导致不排卵，有时表现为月经不规律、月经量过多或闭经。

与生殖道病理情况有关的可能是月经间期出血、性交后出血和月经量过多。应该想到是否曾经有过巴氏染色异常、性传播疾病、妇科手术、外伤或性暴力。应当除外子宫肌瘤、内膜息肉、子宫腺肌症、内膜增生和非典型增生和内膜癌。

绝经后妇女子宫异常出血的评价应当包括盆腔检查，以及巴氏染色，寻找外阴和阴道病变，外伤的体征和宫颈息肉或非典型增生。宫颈非典型增生很少引起子宫异常出血，但可能与性交后阴道出血有关。如果有患者感染症状或感染的高危因素，应当进行宫颈培养。进行双合诊检查时，绝经后妇女可能会出现与感染有关的触痛，附件包块与卵巢肿瘤或囊肿有关，子宫增大与子宫肌瘤、妊娠或肿瘤有关。

由于巴氏染色为“不明意义的非典型腺细胞，考虑为内膜来源” 的患者中有31%存在有内膜异常，因此这时应进行内膜活检。进行经阴道超声检查有助于判断伴随有子宫增大或附件包块的子宫异常出血的潜在原因。即使盆腔检查正常也应当进一步检查内膜以除外非常不明显的异常。

功能失调性子宫出血，无论是无排卵性功血还是比较少见的有排卵性功血，都可以发生于生育年龄。应当在排除了妊娠、医源性原因、系统性疾病和明确的生殖道病理情况后才能做出的排除诊断。

无排卵性功血是由于下丘脑-垂体-卵巢轴异常导致的月经失调、延长，有时表现为月经量多。可以发生于初潮后下丘脑-垂体-卵巢轴成熟之前或围绝经期，当雌激素水平低下，不足以规律地刺激形成LH峰而排卵。

无对抗的雌激素刺激可能导致内膜增殖和增生。没有足够的孕酮使内膜稳定和分化，粘膜层很脆弱，发生没有规律的脱落。雌激素还会影响子宫血管的张力，血管生成，前列腺素形成和内膜一氧化氮的产生。

有排卵性功血包括月经频发、月经稀发、月经间期点滴出血和月经过多。月经频发是黄体期障碍引起的周期缩短（21天），而月经稀发是卵泡期延长导致周期延长（超过35天）。月经间期的点滴出血是由于排卵前雌激素水平下降引起的。月经过多是周期性发生的月经量过多（每次超过80ml）可能是由于局部内膜止血功能障碍引起的。

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