肾上腺皮质癌（ACCs）是一种罕见肿瘤，发病率 0.72/100 万人 / 年，成人和儿童皆可发生，中位发病年龄 56 岁。ACC 既可以具有内分泌活性，也可以无功能，多因局部压迫症状或远处转移而诊断。该病侵袭性很强，切除后 5 年生存不足 30%。与其它疾病的鉴别诊断主要依赖临床病理和免疫组化。

Attila 博士在 Medicine 杂志上发文，介绍了一例非功能性肾上腺皮质癌伴胃转移，目前无同部位转移病例报告；该病例的另一特殊之处是同时患有胃肠道间质瘤（GIST）, 是肿瘤标本大体检查时偶然发现的。由于其特殊性故将其报告并附列文献回顾。

病例介绍

一名 71 岁男性因体重减轻、胃痛、呕吐及疲劳感入院（2 个月体重下降 5 公斤），既往健康，2 周前在另一家医院胃活检诊断为未分化胃癌。体检腹部无压痛，肠鸣音正常。上消化道内镜证实存在胃肿瘤，突出于胃体。CT 见右肾上腺肿物（图 1），无肝和肺转移，左肾上腺正常。没有癌症家族史或是内分泌疾病史。

实验室检查血红蛋白 106 g/L，谷草转氨酶 88 U/L，谷丙转氨酶 137 U/L，肌酐 1.23 mg/dL，尿酸 40 mg/dL，血糖皮质醇水平正常，血糖和血淀粉酶正常，血压 175/95 mmHg，心率 92/ 分，节律规整。

拟开腹行胃切除、大网膜切除、D1 淋巴结切除、脾切除和右肾上腺切除。术中先切除右肾上腺，然后胃切除。肾上腺肿瘤包膜完整，未侵犯肾脏，无需肾切除。行胃切除时见肿瘤位于近侧 1/3，靠近胃底，与胰腺粘连，胃后壁距肿瘤约 60 毫米处可触及结节，遂行全胃切除及 Roux-en-Y 食管空肠吻合。

大体见肾上腺切除标本 13×10×6 厘米，重约 560 克，有包膜包绕，表面有突出结节。切缘见肿瘤结节状，灰白色伴有出血和坏死区，由纤维隔分隔（图 1），局部包膜有侵犯。胃标本见 2×1.7×1 厘米突出肿瘤，完整粘膜覆盖，位于胃体后壁，切缘见灰白色肿瘤位于粘膜下（图 2）。60 毫米外胃后壁可见一 10×10 毫米结节状肿瘤，局限于肌层。

图 1. 右肾上腺的肾上腺皮质癌。A，CT 检查；B，大体标本；C-H，镜下成簇的多角形细胞，嗜酸性胞浆，核仁清楚，不典型的有丝分裂（C-E），波形蛋白（F），神经原特异性烯酶（G），突触素（H）

图 2. 肾上腺皮质癌胃转移。A 、B 大体标本显示突出的肿瘤位于胃体粘膜下。C、D 镜下显示成簇多角形细胞，胞浆嗜酸性，与图 1 中的原发肿瘤很相似。E、F 同时发生的胃肠道基质瘤（GIST），CD34 阳性

肾上腺肿瘤组织病理学见肿瘤弥漫性分布，血管丰富，纤维间隔分隔，坏死出血多见，可见大片炎性区域伴有骨化生。高倍镜下可见大多角形或是卵圆形肿瘤细胞，胞浆轻度嗜碱、嗜酸或有空泡，可见玻璃样小体。空泡细胞小于 25%，核大且多形性，核仁多个，有丝分裂率高（>20 mitoses/50 HPF），可见不典型有丝分裂。

结缔组织包膜有肿瘤侵犯，肿瘤细胞穿透包膜侵入周围脂肪组织，肿瘤同时侵犯毛细血管窦，较大静脉内有瘤栓和血小板聚集。肿瘤符合 Weiss 恶性肿瘤的 9 个标准：坏死区域增加、包膜 / 血管 / 窦侵犯、有丝分裂增多、大量不典型有丝分裂、高级别核、弥漫性结构和较少的空泡细胞。

胃镜下检查证实肿瘤局限于粘膜下层，未侵犯胃粘膜 / 粘膜肌层 / 肌层，肿瘤细胞与肾上腺肿瘤细胞相似，但没有坏死出血和血管侵犯（图 2）。

免疫组化显示肾上腺和胃粘膜下层肿瘤细胞具有相同的特征，肿瘤细胞的波形蛋白、抑制素、突触素和神经原特异性烯酶（NSE）弥漫性阳性（图 1），局部表达钙视网膜蛋白、角蛋白 AE1/AE3 和上皮膜抗原（EMA），嗜铬蛋白、CD56、角蛋白 7 和 20、HMB45 和 S100 阴性，Ki67 约为 30%。

GIST 中可见纺锤样细胞，局部有上皮样改变，未见有丝分裂，CD34 和 DOG-1 弥漫性阳性，局部表达 c-KIT、S100 和 CD56，不表达平滑肌肌动蛋白（SMA）（图 2）。

根据大体和镜下特征以及临床表现、免疫组化所见，最终诊断为肾上腺皮质癌伴胃转移和胃低度恶性 GIST。根据肿瘤位置（局限于胃粘膜下）和免疫组化结果除外原发性胃癌。手术后未行辅助治疗，1 年后患者死亡，未行尸检。

讨论

ACC 极少发生纵膈和颈部淋巴结转移，全身转移较多见，无特殊播散位置，多侵犯肝和肺，其次侵犯骨和腹腔，其它组织器官也有受累如卵巢、皮肤、脑、胰腺、脾和舌，尚未见胃转移报道。该病例中 ACC 胃粘膜下转移是患者入院原因，初起误以为是原发性胃癌。

鉴别原发 ACC 和肾上腺转移癌通常很困难，免疫组化不能总是很好地进行鉴别。该病例中局部 AE1/AE3 阳性进一步增加了诊断难度，特别是第一次内镜活检结果提示为「胃癌」。

ACCs 通常具有弥漫的抑制素、波形蛋白和突触素阳性，嗜铬蛋白、EMA 和角蛋白阴性，但部分病例中可有 EMA 和角蛋白 AE1/AE3 局部阳性，就象本病例中所见。肿瘤大小和光镜下所见是鉴别诊断的主要依据，免疫组化只用于证实诊断。

目前只有 14 例 ACC 伴有同时或异时的其它肿瘤，本病例为第 15 例，尚无 ACC 伴发 GIST 的报道，但有一例 48 岁胃 GIST 患者，偶尔超声检查发现 3 厘米的肾上腺腺瘤。ACC 可以是遗传性家族性癌症综合征的一部分如 Li-Fraumeni 综合征、家族性 Becwith-Wiedemann 综合征、Gardner 综合征和多发内分泌肿瘤 I 型。

虽然筛查对早期发现有意义，但由于 ACC 发生率很低，筛查并不现实。而且象胃这样的器官，ACC 转移很容易与粘着性差的胃癌相混淆，特别是活检标本。大多数 ACC 患者表现为糖皮质激素增高（40-60%）或是腹部包块（30%），15-20% 的病例无症状，血行转移通常是临床的首发表现。

建议对胃癌患者行腹部 CT 检查，特别是活检标本呈弥漫性结构且患者小于 50 岁时，可能会发现同时发生的肿瘤如 GIST 或肾上腺皮质肿瘤，还需评估是否有远处淋巴结转移。

对于肾上腺肿物，应严格随访，切除大于 4 厘米或伴有坏死出血及钙化的肿瘤，避免恶性转化。手术切除需由有经验的医师进行，对预后有很大影响。肾上腺切除推荐开腹手术，特别是医师经验不足和术前活检标本细胞粘附性较差时。有研究报道开腹术后约 25% 患者腹腔转移，腹腔镜术后达 60%。肾切除只在肉眼发现肾侵犯时进行。

本病例强调对患者进行恰当的检查以发现同时发生的肿瘤，在原发灶不明确的转移病例，ACC 应当做为鉴别诊断之一，特别是化生性癌。