麻省总医院病例集锦刊登了
病例汇报
Dan P. Ly 医师:患者,女性,31
患者有吸毒史
曾患有肺炎、鼻窦炎、膀胱炎、肾盂肾炎、腰痛和左腿浅静血栓。入院前一天患者自服美沙酮和布洛芬。过去曾注射过乙型肝炎病毒疫苗,患者对联用丁丙诺啡和纳洛酮过敏,产生戒断症状。该患者目前和室友同居,之前为流浪人员。曾在动物部门工作,去年有墨西哥旅行经历,姐姐患有甲状腺疾病。父母均体健。
入院检查,患者神志清楚,体温
Brian B. Ghoshhajra
图 1A
Ly
表 1
Ghoshhajra 医师:入院后
图 1B
Ly
诊断及鉴别诊断
Sarah Wakeman
感染是吸毒患者的最重要也是最常见的住院原因。感染最常见的类型是皮肤和软组织感染,肺部感染和感染性心内膜炎。感染最常见的致病菌是金黄色葡萄球菌、链球菌。目前,特殊注射部位的其他微生物的感染也能查阅到。比如注射之前舔针头,容易造成口腔厌氧菌啮蚀艾肯氏菌的感染。使用自来水溶解毒品后注射,容易感染假单胞菌。柠檬汁溶解毒品里面的碱性物质后注射,会增加念珠菌感染几率。
对于有吸毒史的发烧患者,评估其是否患有心内膜炎是必不可少的。根据相关的风险预测模式,杂音与心动过速同时出现,加上相关皮肤表现,对于心内膜炎的预测可达
为了确诊,对该患者进行了多次血培养,行超声心动图的检查,是否存在瓣膜赘生物。虽然诊断心内膜炎是最关键的一步,但是理解心内膜炎的病因以及造成的其他系统的疾病的病理生理过程,是有效治疗该患者的基础。
心内膜炎是患者疾病的一个主要表现,该患者还存在阿片类药物使用障碍。正确的识别急性期症状下掩盖的病变,是我们从根本上治疗疾病的办法。
例如一个因糖尿病酮症酸中毒和肾盂肾炎入院的患者,我们有理由怀疑感染引发的酮症酸中毒,我们会给予胰岛素降糖、抗生素控制感染的联合治疗。但是我们不能够在患者糖尿病酮症酸中毒和肾盂肾炎控制之后,即刻让其出院。我们不仅仅是诊断和治疗疾病,还包括慢性疾病的心理辅导、志愿服务,并且要为患者做出院后的全面系统的护理保健计划。对于该患者来说,治疗其吸毒和感染固然重要,患者的物质使用障碍也是我们要着重解决的难题。
Sarah Wakeman
急性感染性心内膜炎 ,感染性肺部栓塞,阿片类物质相关障碍。
临床诊断和超声结果
David M. Dudzinski
图 2A
图 2B
图 2c
入院后第
图 3A
图 3B
感染性心内膜炎主要依据主要 Duke 标准:
主要标准:(1)血培养阳性:两次不同的血培养均为 IE 的典型致病菌(草绿色链球菌、牛链球菌、HACEK 组细菌、金黄色葡萄球菌或社区获得性肠球菌而无原发病灶);或非上述细菌但与 IE 一致的微生物持续性血培养阳性(持续性阳性定义为相隔>12 小时的 2 次或 2 次以上血培养阳性;或首末次血培养相隔时间>1 小时的 3 次血培养全部阳性、4 次全部阳性)。(2)单次血培养阳性为贝氏柯克斯体或 I 期 IgG 滴度>1:800。(3)超声心动图发现感染性心内膜炎的阳性表现:①赘生物,②心脏脓肿,③新发生的人工瓣膜裂开。(4)新发生的瓣膜返流。
次要标准:(1)易患因素、基础心脏病或静脉吸毒成瘾。(2)体温>38℃的发热。(3)血管损害征象:大动脉栓塞,脓毒栓塞性肺梗死,霉菌性动脉瘤、颅内出血、结膜出血、Janeway 损伤等。(4)免疫异常征象:肾小球肾炎、Osler 结节、Roth 出血点及类风湿因子。(5)微生物学证据:血培养阳性但未能达到主要标准要求;或与感染性心内膜炎一致的活动性细菌感染的血清学证据。
确定诊断: 2 条主要标准或 1 条主要标准+3 条次要标准或 5 条次要标准。可能诊断:1 条主要标准+1 条次要标准;或 3 条次要标准。
本例患者,超声心动图发现感染性心内膜炎的阳性表现 -- 瓣膜赘生物。48 小时血培养,10 个培养基 9 个培养出金黄色葡萄球菌,这是感染性心内膜炎典型的致病菌。该患者满足了感染性心内膜炎的 2 个主要标准,全部次要标准。除了抗感染治疗,我们考虑手术,但是患者不具备手术指征。
综合治疗包括:监测杂音的变化,避免容量负荷过大,预防心率失常和其他部位栓塞,明确高菌血症的病因。
阿片类物质相关障碍
Timothy Wilens
表 2
病人管理
Wakeman
类阿片受体激动剂美沙酮和丁丙诺啡是治疗阿片类相关障碍的特效药物。治疗过程中,无论是初始治疗,还是药物治疗,美沙酮都可以提高患者生存率、生活质量和社会功能。此外,阿片类受体激动剂的治疗显著降低药物过量致死率,海洛因过量致死的可能性很大。患者出院后第一个月因过量服用药物死亡率是随后的
三个月之后我再次见到该患者,她心内膜炎复发。住院期间,患者接受美沙酮疗法,出院时她需要到社区进行
虽然患者对联用丁丙诺啡和纳洛酮过敏,产生戒断症状,但是据经验,适当控制药物剂量,避免突然停药,应该可以避免。该患者也像其他患者一样,在治疗失败之后,一度失去希望,但是作为医务工作者,我们最重要的是给患者信心。让患者相信通过有效治疗,安全可以康复,同时要着手如何减少伤害和复发。
纳洛酮作为快速激动剂,安全、有效、经济,是目前治疗该类患者的新选择。患者再次入院之后,继续接受丁丙诺啡的治疗,并参加了强制治疗计划,按时参加相关集会。但是,2
PCI 术后动脉静脉瘘一例 上一篇 |下一篇 罕见病例:蛲虫引起的肠套叠