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前列腺结石的典型病例
发布时间:2011-11-17      来源:
    主诉:患者张伟良,男性,76岁,主因尿急、尿频、尿痛、尿线变细、夜尿次数增多三年肉眼血尿1天于2001年8月6日14时,门诊以 “良性前列腺增生”收入院。
    病史及入院查体:患者于三年前无明显诱因出现尿急、尿频、尿痛、尿线变细、夜尿次数增多,夜尿次数约2-3次,曾到当地县医院诊治,诊断为:“前列腺增生症”。给予药物口服(具体药物不祥)。效果欠佳,1天前出现终末肉眼血尿。即来我院门诊就诊,行双侧肾输尿管膀胱前列腺B超示:双侧肾输尿管膀胱未见占位病变,前列腺大小约4.0×6.0×4.5cm3,前列腺内多发散在细小强回声。印象:1.良性前列腺增生2.前列腺多发结石。前列腺液常规提示:WBC:10-15/HP,卵磷脂:(+),门诊以1.良性前列腺增生2.前列腺多发结石3.慢性前列腺炎收入我科。既往有性欲减退、阳痿病史一年。曾有一次尿潴留病史。入院查体:T36.6℃ P74次/分R18次/分BP140/87mmHg,发育正常,营养中等,神志清楚,精神尚可,自主体位,查体合作,全身皮肤黏膜无黄染,浅表淋巴结未触及肿大,头颅无畸形,五官端正,心肺腹未见阳性体征,专科情况:双侧肋脊角平坦,无压痛及扣击痛,双侧输尿管走行区无压痛,耻骨上膀胱区无充盈及压痛,阴茎成人型,包皮不长,尿道口无红肿及狭窄,阴囊无红肿,双侧睾丸附睾大小形态正常,双精索无增粗,双侧输精管无串珠样改变。前列腺指诊:前列腺Ⅱ增大、变硬、但较活动,可触及数个大小不等的硬性结节,触摸时出现噼啪声响。X线检查见:前列腺部位有多发小结石,弥漫地分布于前列腺区内。膀胱尿道镜见:前列腺尿道肿胀,镜鞘通过前列腺部尿道时,有摩擦感,前列腺两侧叶增生明显,膀胱颈部血管怒张。PSA:3.9ng/ml。
    诊断依据:(1)男性老年患者(2)尿急、尿频、尿痛、尿线变细、夜尿次数增多一年肉眼血尿1天入院(3)既往有性欲减退、阳痿病史一年。曾有一次尿潴留病史(4)双侧肾输尿管膀胱前列腺B超示:双侧肾输尿管膀胱未见占位病变,前列腺大小约4.0×6.0×4.5cm3,前列腺内多发散在细小强回声。印象:1.良性前列腺增生2.前列腺多发结石(5)前列腺液常规提示:WBC:10-15/HP,卵磷脂:(+)(6)前列腺指诊:前列腺Ⅱ增大、变硬、但较活动,可触及数个大小不等的硬性结节,触摸时出现噼啪声响(7)X线检查见:前列腺部位有多发小结石,弥漫地分布于前列腺区内。(8)膀胱尿道镜见:前列腺尿道肿胀,镜鞘通过前列腺部尿道时,有摩擦感,前列腺两侧叶增生明显,膀胱颈部血管怒张。

    初步诊断:
    1、良性前列腺增生
    2、前列腺多发结石
    3、慢性前列腺炎

    治疗:
    经常规准备后行经尿道前列腺电切术,术中切除内腺组织致外科包膜为止,同时尽量刮除结石,仔细冲洗收集膀胱内组织碎块送病理检查,回报为:前列腺腺体增生,前列腺腺管内多发小结石,前列腺慢性炎症。术后7日拔除尿管,排尿通畅,复查X线前列腺区未见致密结石影。
    讨论:
    患者为老年男性,尿路刺激症状及下尿路梗阻症状病程较长,患者仅口服药物治疗效果欠佳,未再进一步治疗,同时伴有慢性前列腺炎,病因学提示慢性前列腺炎可导致前列腺多发结石的发生,且互为因果。对合并有前列腺增生的前列腺结石患者可采用经尿道的手术方式,将增生的前列腺和结石一并摘除,在手术后,应作X线复查,看有否结石遗留。
通俗地说,前列腺结石即前列腺里长了石头,说起结石,人们往往容易想到胆结石、肾结石等等,而对于前列腺结石,就知之甚少了。据有关资料统计,人类早在1586年即发现了这种病人。在前列腺疾病的患者中,前列腺结石的发病率仅次于前列腺炎和前列腺增生,它常与前列腺增生、慢性前列腺炎伴生,它们之间存在着因果关系。 
    前列腺结石分为真性结石和假性结石两类。真性结石是由前列腺本身形成的内源性结石,是在前列腺腺泡内发生的,即原发性结石,临床上较少见。真性结石不属于尿路结石。本病多发在50岁以上的老年人。假性结石并非来自前列腺本身,而是指存在于前列腺尿道段或存在于后尿道相同的脓腔内结石。假性结石应属于尿道结石的范畴。 
    真性前列腺结石形成的确切病因至今尚未完全阐明,一般认为有以下几点:1.可能是一些含钙类物质沉淀于前列腺的淀粉样体所形成,淀粉样体是由脱落的上皮细胞和前列腺分泌物组成,前列腺分泌物饱含有卵磷脂、核蛋白、胆固醇等物质。淀粉物质阻塞前列腺导管,引起管腔闭塞,使分泌物淤滞而不能排出,于是腺泡成为闭塞腔,腺泡内的分泌物发生感染,并产生一系列碱性或中性反应,腺泡的黏膜发生炎症性改变,而被改变的黏膜则容易造成一些无机盐结晶,如磷酸钙、碳酸钙等沉积,这些无机盐,以淀粉样体为核心,逐渐堆积,最终形成结石。2.当前列腺腺泡和排汇管有慢性炎症时,腺泡扩张,前列腺管狭窄,使尿液中一些盐类沉积在正常的前列腺腺组织上,进而形成了结石,而尿潴留及高钙尿可加速本病的发生。鲍镇美认为:前列腺炎患者常有前列腺内尿液返流,很多成年男子通过直肠B超检查发现前列腺内有结石,这些结石X线照像常不能检出,通过结晶分析,发现结石乃有尿液成分组成而非前列腺分泌物,故前列腺结石的形成与尿液返流有密切关系,将炭粉溶液在经尿道行前列腺切除前,注入10例患者膀胱内,以后在切除的标本中,7例发现腺体内有炭末(占70%)。3.前列腺增生时,亦可使前列腺管内压力增加,腺管扩张,腺内分泌物淤滞,结石成分在前列腺周围受压的皮质或外科包膜上沉积,故而形成了结石。绝大多数前列腺结石均伴有前列腺增生或慢性前列腺炎,偶可有前列腺癌和结核病变。由此可见,前列腺结石的形成是相当复杂的,为多种原因相互作用的结果。 
    祖国医学认为前列腺结石属中医“石淋”、“砂淋”之范畴。其病因病机主要是肾虚气化不足,膀胱湿热。病在膀胱,而根本在于肾,且与肺、脾、肝密切相关。
前列腺结石常为多发结石,也可为单发结石,前列腺结石直径小的仅为1mm,大的可达3~4mm,多数为小米粒至豌豆大小;呈棕色圆形或卵圆形,数量一个至数百个不等。小结石表面光滑、质硬。多发结石为多面体形,一般较硬,但易被钳碎。
    前列腺结石的主要成分为磷酸钙,有机成分占20%。其中蛋白质占8%,胆固醇占3.7%~10.6%,枸橼酸占0.17%~2.9%。微小结石常伴有前列腺的灶性慢性炎症改变,有圆形细胞浸润,腺泡中充满脱落的上皮细胞和碎片,但不一定扩张。结石大者前列腺管和腺泡则扩张,且周围有大小不等、形状各异的囊腔,其内壁无上皮细胞覆盖,在腺泡间有圆形细胞浸润及纤维化。结石可位于腺管开口处,亦可在腺体深部,长期感染者,可形成前列腺周围炎或脓肿,且可破溃至尿道口。
    前列腺结石多见于中老年人,随年龄增长发病率上升。葛桂萍李伟忠等认为前列腺结石有明显“年轻化”趋势,可能有以下几点原因: 1.前列腺血液循环特点是动脉血液供应比较丰富,而静脉血液回流阻力较大,青壮年为性活动频繁人群,易于性冲动,可造成前列腺经常处于充血状态,腺体排泄功能受到影响,可造成前列腺液淤滞,腺管潴留,易形成前列腺结石, 2.前列腺结石往往与前列腺炎相互影响、相互共存,而前列腺炎亦是青壮年常见病,在我国前列腺炎占泌尿科门诊1/3,高发年龄在25~35岁。也是在20-50岁男性就诊的主要原因, 3.在20~50岁人群中,属于社会主要劳动人群,均处在社会压力大,期望值高,往往有很大的社会心理的压力。在经常压力下会使全身血液循环糖皮质激素浓度升高,全身和局部儿茶酚胺增加,肾上腺能纤维活动增强,进行尿流动力学检查,显示膀胱颈和前列腺部尿道“痉挛”,而外括约机松弛,最大静止尿道闭合压高,尿流率下降,导致尿液返流,而尿液中尿酸盐成分易成为结石的核心,尿液返流所致的化学性前列腺炎更易造成结石的形成。4.前列腺结石由淀粉样小体沉积而成。淀粉样小体由脱落的上皮细胞和前列腺分泌物组成。其中含有钙盐和磷酸盐。前列腺液成分发生改变,白细胞和细菌异物的增多,无机盐容易沉积,而此时结石的抑制物下降,特别是柠檬酸的浓度下降,在前列腺液最易发生改变期,大部分为青壮年期。总之,前列腺充血、前列腺液淤滞、腺管狭窄、前列腺炎以及尿液返流,可加重前列腺结石的形成,而上述都有年青化的趋势。所以,前列腺结石年轻化不容忽视。
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