心跳呼吸骤停是临床上经常遇到的最紧急的危重症情况,具有病死率高、致残率高、复苏成功率低的特点。有关资料研究显示:院内复苏抢救的成功率仅有12%～40%,院外的复苏成功率更低,只有4%。因此,探讨影响心肺复苏成功的相关因素,提高心肺复苏成功率显得非常必要。本文回顾性分析了我院2003年1月—2006年4月成功复苏的13例各种原因所致呼吸心跳骤停病人,探讨影响心肺复苏成功的相关因素,现报道如下。

    1 临床资料

    1.1 一般资料13例病人中,男11例,女2例,年龄8岁～78岁(43岁±8.9岁)。病因包括冠心病、急性心肌梗死8例,慢性格林-巴利氏综合征l例,电击伤1例,糖尿病、酮症酸中毒1例,慢性肺源性心脏病、心力衰竭1例,外科疝气术后心跳呼吸骤停1例。
 
    1.2 抢救措施遵照2000年国际心肺复苏指南和急诊心血管指南,13例病人在医护人员第一时间发现并确认为心跳呼吸骤停时,首先心前区叩击1次或2次,无反应开始胸外按压。同时开放呼吸道,紧急准备除颤,除颤仪到达后首先实施盲目电除颤(1～2)次,电量(200～360)WJ,有2例病人在第1次除颤中恢复为自主心律。胸外按压的同时,紧急行气管插管,实施人工机械通气。建立中心静脉通路,开始静脉注射。肾上腺素、阿托品等药物,(3～5)min病人1次。对随着复苏时间延长,自主循环尚未建立的病人,肾上腺素按标准剂量使用即每次0.5mg～1mg,最多使用2次无效时,即采用递增剂量使用,每次递增(1～2)mg,最大单次用量4 mg。13例病人住院期间心跳骤停9例10次。院外停跳4例,其中电击伤1例,急性心肌梗死3例。在院外的3例急性心肌梗死病人中,门诊就诊中发生骤停1例,余2例发生在家中。1例入院复苏中发现窦性停搏、缓慢室性异搏心律,紧急床旁植入临时起搏器。13例病人心跳骤停到开始复苏时间(1～25)min,平均5.2 min。胸外按压到自主循环恢复时间(8～70)min,平均19 min。在复苏中全部使用了电击除颤,除颤次数(1～12)次,平均3次,电量(200～360)WJ,从复苏开始到除颤时间(2～9)min,平均4.4 min。9例病人进行了气管插管,呼吸机支持通气,机械通气最短时间50 min,最长达104 d。复苏中使用。肾上腺素剂量(3～28)mg,复苏到开始使用大剂量肾上腺素时间(6～8)min。13例病人中按压直接恢复自主循环者2例次。复苏中除。肾上腺素外均合并使用了阿托品,部分病人根据病情合并使用了利多卡因、胺碘酮、地塞米松、碳酸氢钠、异丙肾上腺素、多巴胺、间羟胺等药物。

    2 结 果

    13例病人经心肺复苏抢救,在不同时间均建立了自主循环。生存最终出院者6例(46%),其中心肌梗死5例,糖尿病、酮症酸中毒1例,其余的7例病人中,复苏成功后自主循环维持时间最短约15 min左右,是1例疝气术后约4 h突发不明原因心跳呼吸骤停的8岁病人。3例急性心肌梗死病人在复苏中虽能恢复自主循环,但不能维持,均在复苏约1 h左右放弃抢救死亡。慢性肺源性心脏病病人经过约30 min的复苏抢救建立了自主循环,约4 h后恢复了自主呼吸,但不能维持有效的呼吸功能,仍给予呼吸机支持。3 d后因昏迷脑功能未能恢复家属放弃抢救死亡。电击伤病人经约20 rain的复苏抢救建立了自主循环,3 d后恢复自主呼吸,1周后撤离呼吸机,病人呈植物状态,治疗1个月后回家。格林-巴利氏综合征病人经约70 min抢救恢复自主循环,3 h后恢复自主呼吸并意识逐渐转清,且未发现有脑功能受损、肢体功能障碍等。但因原发病致呼吸功能不全持续进行机械通气达104 d,最终因肺部感染、血糖升高死亡。

    3 讨 论

    心跳呼吸骤停病人的复苏抢救是临床上经常遇到的问题,能否在较短时间使心跳复苏,自主循环建立是复苏早期首要达到的目标。但能否成功地做到这一点取决于诸多方面的因素。根据13例病人的成功抢救经验,认为能否早期建立自主循环,取得复苏成功,病人最终痊愈出院,与以下多方面的因素相关:

    3.1 心跳呼吸骤停到开始复苏的时间是建立自主循环最主要的决定因素之一 国内何新华等[1]研究,发现,成功复苏组和存活出院组的骤停时问明显短于失败组,说明在越短的时间内开始复苏,效果越好。谭晓红等[2]报告5例全部麻醉术中出现心跳呼吸骤停的病人,因停跳即刻就采取复苏措施,5例全部复苏成功。均说明骤停时间长短对复苏成功率的影响。本组13例病人发生心跳呼吸骤停14次,骤停到开始复苏时间平均5.2min,复苏成功出院的5例急性心肌梗死病人及1例糖尿病、酮症酸中毒病人,从骤停到开始复苏平均时间更短(平均2.7min),未超过3 min,自主循环在10 min左右(平均12.6 min)建立。骤停到开始复苏之间搁延的时间越短,不仅自主循环建立的越快,病人最终的生存率也高。说明复苏开始的时间不仅决定病人能否及时建立自主循环.也决定病人的最终预后。

    3.2 尽早实施电击除颤也是建立自主循环必不可少的条件心室颤动是心跳呼吸骤停最常见的表现形式,约占到60%左右,而终止室颤最有效的方法就是电除颤。有研究认为若能在心跳呼吸骤停发生后(6～10)min内行电击除颤,同时,再采取其他复苏措施,则可以提高心肺复苏的成功率。且除颤的时机选择越早越好,每延迟1min除颤,复苏成功率将下降7%～10%[3],因此,指南中指出应尽早实施电击除颤转复心律。本组13例病人均进行了电击除颤。首次除颤均在开始复苏后的10min内予以实施(平均4.5 min)。6例最终出院病人从复苏到除颤更短,均在8min以内实施(平均3.4 min)。其中,3例病人直接进行胸外按压,在(2～8)min之内首次实施电击除颤即复苏成功,而未实施气管插管等措施,说明实施除颤越早越容易恢复自主循环。
 
    3.3 骤停发生后首先应实施有效的胸外按压有效的胸外按压是心肺复苏成功必不可少的条件。对于心肺复苏的顺序、方式以及用药等方面,近年来国内外又有了一些新的评价和认识,有人认为应将既往CPR的ABC顺序改为CAB顺序。既首先行胸外按压,建立人工循环,再开放气道,人工通气[4]。一般情况下,医生首先判断是否发生了心跳呼吸骤停,若是,复苏者的第一反应首先是心前区叩击(1～2)次,无效行胸外按压,部分病人短时间内胸外按压的同时,除颤即可复苏成功。若未能复苏,接下来再实施开放呼吸道、人工通气等措施,并不搁延抢救的时间。有研究认为在骤停发生后,若立即进行胸外按压,此时心脏内有氧合的血,即使出现心室颤动也会在数秒恢复正常,且心脏按压及其后的胸廓回弹还有助于肺通气[5]。本组有3例病人骤停发生后,即刻采取胸外按压,紧接着实施除颤复苏成功。其余病人在持续胸外按压的同时,积极的开放气道,气管插管,进行人工通气,复苏成功。1例格林-巴利氏综合征、心跳呼吸骤停的病人,胸外按压抢救70 min复苏成功,约3 h后恢复意识,并未出现大脑功能及。肾功能等受损的表现,说明有效胸外按压既可以保证心脏的有效灌注,也可以保证大脑等重要脏器的有效灌注。

    3.4 对在短时间内经胸外按压、心脏电除颤等措施不能恢复自主循环者,应立即开放气道,提供有效的呼吸支持对经过较长时间复苏成功的病人,有效的人工通气支持是抢救成功必不可少的环节。本组病人中除3例急性心肌梗死病人在非常短的时间内心跳复苏,呼吸随即恢复,其他病人均实施了气管插管。尤其对慢性格林-巴利氏综合征的病人,复苏时间长达70 min左右才建立了自主循环,除了有效的胸外按压、合理使用相关复苏药物,机械通气给予有效的呼吸支持,对复苏这么长时间最终建立自主循环可能是其最基本的支持因素之一。电击伤病人在院外脏停搏达20 min,入院后在机械通气等有效复苏措施实施下,约20 min后也建立了自主循环,有效的人工给氧也是成功的因素之一。