血栓形成是冠状动脉粥样硬化及其并发症的重要因素，也是冠心病不良心脏事件的始作俑者，常可造成患者心肌梗死甚至死亡等严重后果。近十余年来，国内外血栓防治的临床研究十分活跃，溶栓治疗作为重要的再灌注手段也得到一些新的研究证据。研究重心由治疗向预防与治疗并重转化，许多新型抗栓药物相继研发上市，对抗栓治疗的疗效和安全性监测日益普及，大量随机对照临床研究聚焦于探索抗栓治疗的最佳剂量、配伍和疗程，并通过指南的及时更新指导临床实践，使血栓事件的风险显著下降。然而，由于血栓成因的不同、抗栓治疗具有出血并发症的特殊性和患者临床情况的复杂性，标准抗栓治疗方案并不适合于全部患者，溶栓治疗在我国亦远未得到其应有的重视。因此，注重运用来自国内的新证据指导溶栓和抗栓药物的个体化治疗，是当前我国冠心病溶栓与抗栓治疗的方向。

一、ST段抬高型心肌梗死患者溶栓的规范化诊疗

虽然经皮冠状动脉介入治疗(PCI)在冠心病治疗中的应用越来越广泛，但是静脉溶栓治疗具有快速、简便、经济、易操作的特点，在我国目前经济和医疗资源分布尚不均衡的条件下，仍然是减少ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者病死率和改善预后的重要方法。故目前溶栓与直接PCI均可作为再灌注的治疗手段，需根据患者具体情况选择最佳的再灌注方案。

急性冠状动脉综合征临床路径研究Ⅲ期(CPACS-3)是在国家卫生和计划生育委员会的大力支持下，由中华医学会心血管病学分会和北京大学医学部乔治健康研究所发起和实施的以注册为基础的大型干预研究。基于CPACS-3研究数据，北京大学武阳丰教授团队分析了STEMI患者溶栓治疗时间对住院期间主要不良心血管事件(MACE)发生率的影响，该研究入选覆盖全国东、中、西部地区15个省份101家二级医院的3 719例STEMI患者，总的溶栓成功率达到80.5%，卒中并发症0.5%，提示溶栓作为我国二级医院再灌注主要治疗措施的可行性较高。同时发现，随着溶栓时间的延迟，MACE发生率显著递增，无论是否溶通，1 h以内MACE发生率最低，0～6 h MACE增长较为平缓，6～12 h开始增加，超过24 h后最高。

梗死相关动脉血流未恢复是导致心肌挽救比例低、短期和长期生存率降低的主要原因。包括TIMI-4、TIMI-10、TIMI-14、INTEGRITI、ENTIRE-TIMI-23和FASTER 6项研究的荟萃分析结果显示，在89.2%的患者接受重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)、替奈普酶等纤维蛋白特异性溶栓药治疗的情况下，症状出现后4 h内接受溶栓治疗的患者靶血管开通率要高于症状出现>4 h才接受溶栓治疗的患者。分析原因可能与溶栓时间延迟导致更多的纤维蛋白在血栓中聚集、血小板释放纤溶酶原激活物抑制剂-1增多，以及梗死相关动脉由于频繁出现再闭塞造成冠状动脉血流不稳定等有关。

中国和欧美指南均推荐发病12 h以内到不具备急诊PCI治疗条件的医院就诊、不能迅速转运、无溶栓禁忌证的STEMI患者均应进行溶栓治疗。上述研究结果对指南做了进一步细化解释，提出溶栓治疗应尽可能争取在症状发作6 h内进行，为溶栓时间的选择提供了本土化证据。同时我们注意到，溶栓未通组患者较再通组患者全因死亡率增高6倍以上，MACE增高3倍以上，提示应当重视溶栓后早期介入治疗的联合应用及其研究，以减少溶栓未通患者的不良事件发生率。

二、冠心病患者个体化抗栓治疗

抗栓治疗包括抗血小板治疗和抗凝治疗，已成为冠心病治疗的基石。然而，由于冠心病患者的临床病情、病程、血栓及出血高危程度的差异，以及个体因素的复杂多样，即使按照指南进行标准的抗血小板治疗，患者长期血栓事件发生率仍高达10%～15%，而过度的抗血小板、抗凝治疗，可增加出血风险，使医生处于两难境地。

因此，恰当的抗栓治疗可改善患者早期和远期临床预后，并预防冠状动脉支架血栓形成等介入治疗的并发症。近年冠心病抗栓治疗的新型药物不断出现并进行了大量临床循征研究，但仍存在一些未明确的问题(如新型P2Y12抑制剂在高危出血患者适应证的选择，新型及传统P2Y12抑制剂相互替换的适应证及其方法，以及稳定心绞痛患者药物洗脱支架(DES)术后双联抗血小板药物(简称双抗)疗程的选择等，有待于更多的研究证据和临床实践以便形成认识。此外更重要的是，应当促使指南与临床实践的密切结合，中国临床医生应更加重视将已经明确的、正确的治疗策略积极转化为日常的临床实践。

三、抗血小板治疗

抗血小板治疗贯穿了冠心病急性期和长期治疗的始终。目前具有循证证据的抗血小板药物有3类：阿司匹林、二磷酸腺苷受体拮抗剂(包括噻氯吡啶、氯吡格雷、替格瑞洛等)和血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂。

阿司匹林和氯吡格雷双抗治疗是目前冠心病患者DES置入后的标准治疗。然而，双抗时程的不确定和氯吡格雷反应的差异性是当今双抗治疗研究中争议的焦点。本期刊登的李全等的研究，探讨了DES置入术后长期双抗(超过12个月)的冠心病患者中，氯吡格雷治疗后用光学比浊法检测的血小板聚集率对其预后的影响，发现长期双抗治疗中维持血小板活性处于低水平的患者有显著临床获益低血小板聚集率组患者的复合终点(包括全因死亡、非致死性心肌梗死、支架血栓、再次血运重建和卒中)发生率明显下降，证实了应用光学比浊法连续监测血小板聚集功能具有一定预后指导价值。

近年来随着新型P2Y12受体抑制剂的问世，为更安全有效地抗血小板治疗提供了新选择。替格瑞洛在国内临床应用已超过2年，但国人应用新型口服P2Y12受体抑制剂的临床研究资料较少。本期钟桃娟等比较了不同P2Y12受体抑制剂对急性冠状动脉综合征(ACS)行PCI患者血小板反应性的影响，该研究前瞻性纳入澳门镜湖医院心脏科连续性收治符合入选条件的患者174例，发现替格瑞洛和普拉格雷等新型口服P2Y12受体抑制剂能够更有效抑制国人血小板功能，其效应恒定、个体差异相对较小，可为氯吡格雷治疗后血小板高反应性、临床或PCI显示出高血栓风险的ACS患者的抗血小板治疗提供新的选择。

此外，本期还特别推出了《稳定性冠心病口服抗血小板治疗中国专家共识》和《替格瑞洛临床应用中国专家共识》。这2个共识荟萃了冠心病抗血小板治疗的最新临床证据，全面、系统地制订了冠心病药物及血运重建治疗中的抗血小板建议，并关注了出血风险评估和血小板多样性等热点问题，尤其是为各种复杂临床情况下如何换药、停药、联合用药以及剂量调整等广受临床关注的问题提供了具体指导，为冠心病规范化抗血小板治疗提供了重要帮助。

四、抗凝治疗

接受PCI的患者属于血栓高危人群，因此PCI围手术期抗凝治疗决定着PCI的即刻疗效，也与远期预后密切相关。理想的PCI术中抗凝剂必须能够有效预防原发性血栓以最大程度地降低缺血性事件的风险，又能够有效预防PCI器械相关的接触性血栓形成，从而保证PCI过程的顺利进行，同时还要减少出血并发症以便保证患者安全。临床沿用了30余年的PCI术中抗凝药物普通肝素，虽然总体上能有效抗凝，但抗凝效果不均一、对部分患者抗凝效果差、出血发生率高，且可能导致肝素诱发的血小板减少症，因此值得重视对新型抗凝药的研发。

比伐芦定是近年在国内临床应用的新型直接凝血酶抑制剂，能同时抑制已结合纤维蛋白原或游离状态的凝血酶，还具有半衰期短、药代动力学稳定、不易诱发血小板减少等优点。目前比伐芦定在ACS患者PCI围手术期的应用已成为国际上心血管学界的热点问题，掀起了急性心肌梗死(AMI)直接PCI抗凝方案合理选择的大讨论。2015年中国82家研究中心合作完成的BRIGHT研究在JAMA正式发表，引来众多关注。BRIGHT研究旨在为国产比伐芦定在AMI中国人群中的抗凝疗效和安全性奠定第一个证据，研究结果发现，与肝素或肝素联合替罗非班相比，比伐芦定在PCI术中和术后持续静滴3～4 h(PCI术中剂量)不仅减少了出血事件，对缺血事件无影响，还克服了既往研究中支架内血栓增加的问题。

比伐芦定在国内已得到较快推广和普及应用，但目前仍缺乏比伐芦定在不限定入选及排除标准的"真实世界"PCI治疗临床实践中大规模的临床研究。国内89家中心的回顾性研究在本期发表，分析3 271例PCI围术期接受比伐芦定治疗冠心病患者的30 d结果，其中46.3%的患者PCI后接受PCI术中应用的高剂量维持静滴(中位数时间为2.5 h)。证明PCI围术期应用国产比伐芦定可以同时将缺血和出血风险控制在较低水平，支架内血栓发生率极低(仅0.12%)，提示比伐芦定可以安全、有效的应用于接受PCI治疗的包括AMI在内的各种临床类型的中国冠心病人群。

直接PCI与溶栓治疗均为STEMI的有效再灌注治疗手段，方案的选择取决于具体临床情况。建立有效的院前溶栓治疗体系，对无条件行直接PCI的患者进行及时的溶栓治疗，以便在最短的时间内溶解血栓开通血管，在当今国情下仍然具有不可替代的价值。尽快选择再灌注的策略比选择再灌注的方式更为重要，目前我国溶栓治疗的比率与西方发达国家相比差距甚大，因此溶栓治疗应在基层医院大力广泛推广。同时还应重视溶栓与早期PCI的联合应用，以便改善目前溶栓未通患者凶险的现况。

理想的抗栓治疗应在抗血小板治疗的同时兼顾抗凝治疗，并在患者接受抗栓治疗的全疗程中随时寻找获益(缺血事件降低)和风险(出血事件增加)的平衡点。本期刊登的指南和临床研究提示，针对患者临床病情(尤其需是要权衡血栓和出血的危险程度)、冠状动脉病变特征、血运重建及药物治疗的手段、对抗栓药物的反应性等，综合制定出个体化的抗栓治疗方案，进行分层优化治疗，并实时监测抗栓效果和安全性，可以最大程度地减少血栓事件和出血风险，以实现患者获益的最大化。

来源：韩雅玲. 冠心病溶栓与抗栓治疗的现状与思考 [J]. 中华心血管病杂志,2016,44( 2 ): 90-92.